Contrariamente a quanto sospettato, l’apnea nel sonno non porta allo sviluppo di glaucoma. Bench? siano stati identificati diversi fattori associati allo sviluppo di neuropatia ottica glaucomatosa, l’eziologia di questa patologia rimane sconosciuta. L’apnea nel sonno ? stata implicata quale possibile fattore di rischio per lo sviluppo di glaucoma ad angolo aperto e glaucoma normoteso. Il presente studio, comunque, non fornisce alcuna prova di una forte associazione fra apnea nel sonno e glaucoma rispetto ad altri presunti fattori di rischio. Rispetto agli altri, i soggetti con glaucoma hanno maggiori probabilit? di aver sofferto di apnea nel sonno, ma questa correlazione ? di significativit? borderline. (Br J Ophthalmol 2006; 90: 679-81)
L’osteoporosi indotta da glicocorticoidi colpisce prevalentemente l’osso trabecolare delle vertebre, con un marcato aumento del rischio di fratture gi? dopo tre mesi di terapia. Solo il 30% delle fratture vertebrali sono clinicamente manifeste. In base allo studio GIOVE, nelle donne in et? postmenopausale in trattamento cronico con corticosteroidi, la prevalenza delle fratture vertebrali asintomatiche ? del 37 percento, ed il 14 percento delle pazienti ? colpita da due o pi? fratture. La prevalenza delle fratture tende ad aumentare con l’et?, con l’aumentare degli anni trascorsi dalla menopausa e nelle pazienti con un’anamnesi di frattura. Dato che la DXA non ? in grado di predire la presenza di fratture, ? opportuno effettuare screening con radiografie dorsolombari in tutte le donne in et? postmenopausale sotto corticosteroidi. (Bone online 2006, pubblicato il 28/3)
Un paziente maschio con pi? di 50 anni ha quasi una probabilit? su due di avere una iperplasia prostatica benigna (IPB). Questa patologia rispetto alla bassa mortalit? (0.3/100.000 abitanti) ha una prevalenza molto elevata di quasi il 40%. L’IPB identifica una diagnosi istologica che compendia una serie di problemi medici correlati all’ingrandimento della prostata e all’ostruzione delle vie urinarie. Questa condizione ? comunemente trattata in presenza di sintomi fastidiosi o di un rischio consistente di progressione della malattia. Le opzioni terapeutiche e chirurgiche oggi disponibili sono efficaci e producono un rilevante miglioramento della qualit? di vita dei pazienti. La condizione indispensabile che garantisce un buon trattamento ? rappresentata dalla stretta collaborazione del medico di medicina Generale (MMG) con il paziente. Questo anche in relazione al fatto che i soggetti con sintomi moderati o minimi normalmente dovrebbero essere curati dal medico di famiglia riservando l’invio allo specialista urologo solo per casi selezionati o complicati. La recente pubblicazione nel Programma Nazionale Linee Guida (PNLG) dell’edizione ?short? delle linee guida IPB, redatte dall’Associazione Urologi Italiani (AURO), rappresenta un’opportunit? per i MMG che possono disporre di uno strumento decisionale di facile e rapida consultazione, che orienta nell’applicazione di semplici regole d’indirizzo basate sull’evidenza scientifica per un’efficace strategia diagnostico-terapeutica dell’IPB. Diagnosi
I sintomi delle basse vie urinarie (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms) sono di solito il segnale di una IPB [ III, IV ], quindi si dovrebbero informare gli uomini oltre i 50 anni sul loro significato e la possibilit? del loro trattamento A, tenendo presente che la IPB ? una malattia potenzialmente evolutiva [ I ] dove ? utile valutare PSA e volume prostatico A.
La raccolta di una anamnesi accurata A ? fondamentale per valutare correttamente i sintomi e la qualit? di vita del paziente B.
L’esplorazione rettale rappresenta il fulcro dell’esame obiettivo A.
Volume prostatico e residuo post-minzionale sono parametri utili per la scelta terapeutica A.
L’esame completo delle urine [ III ] ? l’esame di laboratorio pi? importante A, riservando la creatininemia [ III ] solo nei casi di sospetto interessamento delle alte vie A e il PSA [ III ] per una valutazione iniziale in soggetti con aspettativa di vita maggiore di 10 anni A.
La diagnostica per immagini si avvale quasi esclusivamente dell’ ecografia sovrapubica A riservando solo nei casi di sospetto carcinoma prostatico l’ ecografia transrettale B. L’ecografia renale e l’urografia non sono considerati esami di routine, cos? come le indagini endoscopiche.
Il diario minzionale e l’ uroflussometria [ III ] sono fondamentali per una valutazione iniziale B.
Terapia Vigile attesa – riservata ai pazienti con sintomi minimi che non influenzano la qualit? di vita A. Terapia medica ? in caso di sintomi che alterino la qualit? di vita ? possibile impiegare 4 gruppi di farmaci
alfalitici: appropriati per LUTS e IPB. Migliorano i sintomi e la qualit? di vita, oltre che il flusso urinario. Effetti collaterali poco significativi A
inibitori 5-α-reduttasi: appropriati per LUTS e IPB e documentato aumento del volume prostatico che determina peggioramento della qualit? di vita e aumentato rischio di ritenzione acuta di urina. Migliorano i sintomi e la qualit? di vita, oltre che il flusso urinario, riducono il volume prostatico. A
terapie combinate: delle due classi precedenti nei pazienti LUTS/IPB ad alto rischio di progressione B
fitoderivati e altri trattamenti: opzioni terapeutiche di dubbia provata efficacia C, E
Terapia Chirurgica ? in alternativa alla terapia medica con varie opzioni
Resezione prostatica transuretrale (TURP): intervento di elezione in caso di ghiandola di volume non superiore a 40-50 ml, in complicanze correlate a IPB, in ostruzione cervico-uretrale e sintomatologia medio/severa. Migliora il punteggio sintomatologico del 70% e la qualit? di vita. Causa emorragie, sindrome da TUR, incontinenza urinaria, stenosi uretrali e disfunzioni sessuali A.
Adenomectomia a cielo aperto: indicazioni simili alla TURP, cos? come l’efficacia e le complicanze (esclusa sindrome da TUR) A.
Incisione cervico-prostatica transuretrale (TUIP): opzione per soggetti con ostruzione medio/severa che influenza la qualit? di vita e con volume prostatico di 20-30 ml. Efficacia simile alla TURP, minori complicanze, ma maggiori percentuali di reintervento A.
Vaporizzazione prostatica transuretrale (TUVAP): risultati a breve termine simili alla TURP. Mancano studi comparativi a lungo termine. Non raccomandabile per il trattamento di LUTS/IPB D.
Resezione/enucleazione prostatica con laser a olmio (HoLRP, HoLEP): da proporre a pazienti motivati ad un trattamento alternativo a quello chirurgico tradizionale. Al momento i risultati sono molto condizionati dall’esperienza dell’operatore, dalle patologie intercorrenti e dalle dimensioni della prostata B.
Terapie mini-invasive
Laser (a contatto o interstiziale): proponibile a pazienti motivati C o ostruiti con importanti disturbi della coagulazione B. A breve termine i risultati sono simili alla TURP, con minori complicanze emorragiche, maggiori sintomi di riempimento e cateterizzazione. Percentuali di reintervento alte.
Transurethral microwave themotherapy (TUMT): proponibile a chi vuole evitare la chirurgia e che non risponde o non tollera la terapia medica B. Controindicata nei pazienti con volume prostatico <30 ml E. Meno efficace della TURP e con una maggiore percentuale di reintervento
Transurethral needle ablation (TUNA): proponibile in soggetti che vogliono evitare la chirurgia e non tollerano la terapia medica B. Se non ci sono complicanze, follow up ogni 6 mesi e quindi annualmente. Risultati soggettivi a breve termine simili alla TURP , ma a lungo termine meno efficace.
Stent prostatici, trattamento con ultrasuoni focalizzati per via transuretrale (HIFU) e water induced thermitherapy (WIT): Queste metodiche sono in corso di valutazione. Rispettivamente la prima ? proponibile solo in pazienti ad alto rischio operatorio C, la seconda non ? proponibile per gli tassi alti di fallimento D, l’ultima ? senza dati che permettano di esprimere un giudizio definitivo e riservata a pazienti ad alto rischio operatorio C.
Il consumo regolare di latte, formaggio e yogurt a basso contenuto di grassi ? inversamente associato alla prevalenza dell’ipertensione. Tale pratica dietetica comunque dovrebbe essere in grado di diminuire la pressione sistolica, ma non quella diastolica. Precedenti studi in materia avevano portato a risultati incostanti. L’associazione osservata ? indipendente dall’apporto di calcio, ed ? stata osservata principalmente nei soggetti che consumano poche calorie da grassi saturi. I dati del presente studio supportano la raccomandazione del consumo di latticini a basso contenuto di grassi per diminuire la pressione. (Hypertension online 2006, pubblicato il 27/6)
Il fatto se la deprivazione androgenica venga o meno applicata nei pazienti con tumore prostatico dipende ampiamente dall’urologo curante piuttosto che dalle caratteristiche del tumore o del paziente. Le variazioni sostanziali nella frequenza dell’uso della deprivazione androgenica da un urologo all’altro solleva il dubbio che questa terapia non vfenga usata in modo appropriato. I medici di base dovrebbero considerare con attenzione la scelta dell’urologo per i propri pazienti, dato che l’urologo ? un importante fattore determinante del modo in cui il paziente sar? gestito. La sfida per gli urologi sta nell’offrire a soggetti ad alto rischio con tumori potenzialmente letali la deprivazione androgenica precocemente nel decorso del trattamento, e nell’evitare i rischi non necessari che ne deriverebbero negli uomini con malattie indolenti a basso rischio. (J Natl Cancer Inst 2006; 98: 802-3 e 839-45)
Il referto casuale di un picco monoclonale nell’elettroforesi delle proteine di un paziente rappresenta un evento che pone il medico di fronte alla decisione di cosa fare e che peso attribuire al dato analitico. Il termine gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS) indica la presenza di una proteina monoclonale (M) nel siero di soggetti senza evidenti manifestazioni di mieloma multiplo (MM), malattia di Waldenstrom o amiloidosi primaria. Questa condizione, caratterizzata da un picco M< 3.0 g/dl e da un infiltrato midollare di plasmacellule < 10%, ? di riscontro frequente e occasionale, con prevalenza in soggetti asintomatici di et?≥ 50 anni. Di fronte a questa condizione che si manifesta nei pi? differenti contesti clinici ? cruciale il monitoraggio nel tempo per riconoscere i casi che rimangono stabili da quelli che evolvono verso una gammopatia sintomatica in cui ? necessario un trattamento chemioterapico.
Abbandonata la primitiva classificazione di gammopatia monoclonale ?benigna? (?idiopatica?, ?asintomatica?, ?criptogenetica? ), il corpo di conoscenze sull’ epidemiologia ed evoluzione della MGUS si ? strutturato intorno ai lavori di Robert Kyle della Mayo Clinic che, in uno studio osservazionale iniziato negli anni ’70, ha analizzato una serie di casi dimostrando come questa condizione non pu? essere considerata ?benigna? per la capacit? di evolvere, in una significativa percentuale di soggetti, verso una forma “maligna”. Questa tesi ha trovato conferma nello studio di follow up a 25 anni sui 241 soggetti originali della serie, nei quali la probabilit? di evoluzione aumenta progressivamente nel tempo, passando dal 17% a 10 anni al 39% a 25 anni, con una mediana di sopravvivenza di poco pi? bassa rispetto alla popolazione normale. Anche se non sono stati identificati indici predittivi di evoluzione il messaggio principale dello studio ? che il rischio di evoluzione maligna di una MGUS persiste anche dopo 30 anni di follow up.
Attualmente questa serie storica ha esaurito le possibilit? di fornire ulteriori informazioni e il gruppo di coordinato da Robert Kyle ha avviato un nuovo studio epidemiologico, su tutti gli abitanti della Contea di Olmsted nel Minnesota. I risultati, pubblicati recentemente sul New England Journal of Medicine, si riferiscono a 21.463 soggetti sui 28.038 residenti con et? ≥50 anni (76,6%) studiati per definire con maggior precisione la prevalenza del MGUS in questa popolazione. I tassi aggiustati per et? sono risultati pi? elevati negli uomini di quelli riscontrati nelle donne (4,0% vs 2,7%; p<0,001) e la prevalenza di MGUS ? risultata del 5,3% nelle persone di et? ≥ 70 anni e del 7,5% tra le persone di et? ≥85 anni. La concentrazione di immunoglobulina monoclonale ? risultata <1,0 g/dl nel 63,5% dei casi e ≥2,0 g/dl in solo il 4,5% delle 694 persone studiate.
Questo studio permette di formulare considerazioni definitive sui dati di prevalenza della MGUS, che sono elevati soprattutto negli anziani, aprendo nuove possibilit? di indagine in una popolazione molto pi? ampia rispetto alla serie storica. A lungo termine questo potr? permettere di individuare indici predittivi precoci di evolutivit? utili ai medici nel discriminare le forme ?benigne? dalle ?maligne? di una condizione che attualmente ha come unica strategia possibile un attento e continuo follow up.
La perdita di funzionalit? esecutiva connessa all’et? inibisce la capacit? di controllare i pensieri negativi e ruminativi, il che pertanto porta alle forme depressive che si manifestano solo dopo i 60 anni. I normali deficit della funzionalit? esecutiva in et? avanzata comprendono la perdita di controllo dell’attenzione, dell’abilit? inibitoria, del pensiero flessibile, della memoria e della capacit? di risolvere problemi. In base al presente studio, il declino nella funzionalit? esecutiva danneggia la capacit? di regolare le risposte ruminative alle affezioni negative, e pertanto contribuisce allo sviluppo, al mantenimento e/o all’intensificazione dei sintomi depressivi negli anziani. Interventi volti a migliorare la funzionalit? esecutiva o ridurre il pensiero ruminativo, come esercizio fisico e terapie cognitivo-comportamentali o sulla risoluzione di problemi, potrebbero dunque prevenire o migliorare i sintomi depressivi in et? avanzata. Sono comunque necessari studi prospettici longitudinali per determinare la presenza di una vera relazione di causalit?. (Cogn Ther Res 2006, pubblicato il 7/7)
Sono state aggiornate le linee guide per il trattamento e la vaccinazione antinfluenzale per la stagione del 2006. le epidemie influenzali intervengono tipicamente durante l’inverno, e sono associate ad una significativa mortalit?. I tassi di infezione sono massimali nei bambini, ma i casi peggiori si individuano fra gli anziani o al di sotto dei due anni, oppure ancora in soggetti con patologie di base che li pongono a rischio di complicazioni. Attualmente, la vaccinazione ? il principale metodo di prevenzione dell’influenza e delle sue complicazioni, ed ? quindi consigliata in tutte le categorie a rischio. In caso di necessit? di trattamento antivirale, sono consigliati inibitori delle neuraminidasi con dimostrata attivit? verso i ceppi influenzali di tipo A e B. per quanto riguarda la diagnosi, sono praticabili diverse metodiche, i cui risultati comunque vanno valutati nel contesto delle altre informazioni cliniche ed epidemiologiche disponibili. (Morbid Mortal Wkly Rep. 2006;55:1-41)
Le donne sopravvissute a tumori infantili presentano un rischio lievemente maggiore di menopausa precoce rispetto alle altre. La menopausa prematura, definita come cessazione del ciclo prima dei 40 anni, ? senza dubbio causata dal trattamento antitumorale in questi casi. I rischi maggiori derivano da trattamenti che implicano sia radiazioni che agenti alchilanti, la cui pericolosit? per ovaie e testicoli ? ben nota. Nel corso del presente studio ? stato rilevato anche un legame fra linfoma di Hodgkin e menopausa precoce, il che ? sorprendente soprattutto perch?, alla luce dei trattamenti applicati, non vi sono ragioni evidenti alla base di questo fenomeno. In generale, comunque, non ? sempre possibile ridurre le dosi del trattamento per contenere questo genere di rischio. L’approccio generale per il trattamento delle donne sopravvissute a tumori infantili consiste in larga parte nelle consulenze, guidate da test volti ad accertare l’avvicinarsi della menopausa: le donne dovrebbero pianificare le gravidanze di conseguenza. Esse inoltre dovrebbero essere avvisate dei possibili rischi sanitari della menopausa, anche perch? attualmente non sono disponibili mezzi testati, efficaci e sicuri per ritardarla. (J Natl Cancer Inst 2006; 98: 890-6)
L?indagine scintigrafica sul corpo intero con radioiodio (131-I) ? tuttora l?unica metodica diagnostica che consente di localizzare tessuto tiroideo (normale o neoplastico) in grado di accumulare lo iodio. L?indagine ? sicura e non invasiva, consistendo nella assunzione per os di radioiodio e nella successiva registrazione della distribuzione del radiofarmaco mediante apparecchiature dedicate. Per molti anni la scintigrafia con radioiodio ha rappresentato l?indagine fondamentale nel follow-up dei pazienti con carcinoma tiroideo. Oggi la disponibilit? di altre metodiche (dosaggio della tireoglobulina sierica, ecografia cervicale, TC ad elevata risoluzione, PET con 18-FDG) ha ridotto l?impiego di questa tecnica, che peraltro mantiene un ruolo fondamentale nel follow-up dei pazienti ad alto rischio, dei pazienti con anticorpi anti-tireoglobulina e per la decisione strategica riguardo il trattamento con radioiodio.
Poich? la captazione del radioiodio nelle cellule tiroidee ? favorita da elevati livelli di TSH, per effettuare la scintigrafia con radioiodio ? necessario o stimolare l?increzione endogena di TSH, mediante la sospensione della terapia ormonale e la conseguente induzione di ipotiroidismo o, in alternativa, somministrare per via intramuscolare TSH umano, allo scopo di evitare la sintomatologia da ipotiroidismo.
Le due modalit? di preparazione alla effettuazione della scintigrafia o alla esecuzione del trattamento con radioiodio presentano entrambe vantaggi e svantaggi, ampiamente dibattuti nella letteratura internazionale.
Nel caso particolare del trattamento ablativo post-chirurgico e del trattamento delle metastasi, non esistono ancora in letteratura prove definitive su un pi? favorevole rapporto beneficio-rischio della modalit? di preparazione classica, rispetto a quella con somministrazione esogena di TSH umano o viceversa, in particolare nella popolazione ad alto rischio.
? compito del Medico Nucleare individuare per ogni singolo caso quale sia la tecnica e la modalit? di preparazione pi? vantaggiosa. ? necessario quindi rassicurare tutti quei pazienti cui venga consigliata la effettuazione della scintigrafia con radioiodio e/o la preparazione alla terapia con sospensione del trattamento ormonale che tale scelta non ? ? valutata nel caso particolare – obsoleta o ingiustificata, ma rappresenta al contrario la strategia pi? efficace, alla luce dei dati finora disponibili.
Massimo Eugenio Dottorini
(Coordinatore del Gruppo di Studio ?Terapia Medico Nucleare? dell?Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare)
