Transaminasi normali e HCV positiv?. Osservare, ignorare o trattare?

Quando nel 1989 ? stato isolato il virus dell’epatite C (HCV) si ? aperta una strada nuova ed affascinante per la ricerca scientifica con una progressiva evoluzione delle conoscenze che hanno chiarito da un lato gli aspetti biologici del virus e della sua replicazione con lo sviluppo di test diagnostici sempre pi? sensibili ed efficaci, e dall’altro hanno permesso la sintesi di farmaci efficaci come l?interferone che hanno mutato la storia naturale dell’HCV.

Oggi possiamo dare consigli utili sia ai pz HCV positivi che ai loro famigliari perch? conosciamo meglio il ruolo dei vari fattori di rischio. L?osservazione clinica ha permesso di identificare soggetti eleggibili al trattamento attraverso il monitoraggio dei parametri funzionali e dell’attivit? virale, ma anche se ? sempre pi? facile individuare pazienti HCV positivi con transaminasi normali verso i quali ? legittimo porsi il quesito sul come gestirli. Limitarsi ad osservare, semplicemente ignorare o decidere di trattare?

Studi recenti hanno dimostrato che questi soggetti con transaminasi normali persistenti hanno una lenta progressione dell?epatite rispetto a coloro che presentano transaminasi elevate. In particolare due nuovi studi hanno meglio definito le differenze epidemiologiche, immunologiche e istologiche esistenti tra i due gruppi di pazienti HCV positivi, con e senza alterazioni enzimatiche.

Il primo studio realizzato da ricercatori italiani dell?Universit? di Napoli e pubblicato sul Journal of Viral Hepatology ha analizzato le biopsie ottenute a 0, 5 e 10 anni di follow up di 40 pz con ALT elevate e di 24 pz con ALT normali. I risultati dello studio hanno evidenziato che il 22% dei soggetti con ALT normali ha manifestato un incremento delle transaminasi, ma solo nei primi 4 anni di follow up e non successivamente. L?unica variabile demografica significativa e distintiva dei due gruppi era rappresentata dal sesso con prevalenza dei soggetti maschi nel gruppo con ALT elevate rispetto a quello con ALT normali (rispettivamente 60% vs 37.5%; p<0.05). L?istologia iniziale mostrava un grado di fibrosi e steatosi che erano pi? marcate nel gruppo con ALT elevate. Nel follow up del gruppo con ALT normali non era documentabile una significativo cambiamento del pattern istologico e immunologico iniziale. Nel secondo studio, pubblicato su Clinical Gastroenterology Hepatology, sono stati analizzati i dati di 2473 soggetti HCV positivi di cui 480 con ALT normali. Come nello studio italiano, le donne erano prevalenti nel gruppo con ALT normali rispetto a quello con ALT elevate (59% vs 32%; p<0.01) e le alterazioni istologiche in questo gruppo erano significativamente pi? modeste rispetto a quello con ALT elevate (p<0.01), anche se nel 10% di questi soggetti con ALT normali erano documentabili dei ponti fibrotici. Dopo 72 settimane di follow up nell 53% dei 68 soggetti con ALT normali era documentabile un incremento delle transaminasi. Da questi due studi, anche se differenti come disegno, ? possibile trarre alcune conclusioni comuni relative alla gestione di soggetti HCV positivi con ALT normali: Pochi pazienti con queste caratteristiche hanno una fibrosi iniziale. Pertanto ? opportuno, in questi casi, decidere il trattamento in base ai risultati della biopsia epatica. Numerosi pazienti con transaminasi normali possono sviluppare nella loro storia futura un alterazione dei valori enzimatici. La frequenza di tali eventi impone in questi casi un attento e continuo follow up. Nei soggetti con valori normali persistenti e documentabili nel lungo periodo ? consistente l?evidenza della rara progressione istologica. Questa osservazione permette di considerare tali pazienti non eleggibili al trattamento.