Faringite e rinosinusite. Fattori che interferiscono nell’applicazione pratica d

Le infezioni delle vie aeree superiori (faringiti, sinusiti, bronchiti) rappresentano eventi di osservazione estremamente comune per un medico di medicina generale (MMG) anche se la relazione tra ci? che si dovrebbe fare in base alla diagnosi e la terapia effettivamente applicata non ? sempre chiara. Ad esempio negli episodi di sinusite, prevalentemente di natura virale e risoluzione spontanea dei sintomi senza trattamento nel 75% dei casi, sono prescritti quasi sempre antibiotici (81% dei casi). Inoltre nella formulazione della diagnosi di sinusite si fa prevalentemente affidamento su anamnesi, esame fisico e radiografia dei seni paranasali senza considerare che il valore di questi tre parametri desumibile dall?evidenza scientifica ? molto limitato per definire la prognosi e predire l?effetto della terapia antibiotica.

Se a queste considerazioni si aggiunge che il medico ha una propensione 10 volte maggiore alla prescrizione di antibiotico quando percepisce che questo ? ci? che il paziente si aspetta, nonostante sia a conoscenza della natura autolimitante delle infezioni delle alte vie respiratorie e dell?indicazione delle linee guida ad un uso limitato di antibiotici, si comprende come in questi casi persista inalterato e rilevante il gap tra evidenza e pratica clinica.
Due studi pubblicati sugli Annals of Family Medicine, cercano di chiarire alcuni aspetti critici per il MMG nella gestione dei pazienti con patologie infiammatorie delle alte vie aeree e potrebbero essere di aiuto a ridefinire alcuni aspetti del problema e a migliorare le performance del medico in questi casi.

Il primo studio 1 ha indagato se i segni e sintomi clinici di rinosinusite e la radiografia dei seni paranasali possono essere predittivi della durata della malattia e della risposta al trattamento antibiotico in uno studio randomizzato controllato amoxicillina/placebo su 300 soggetti. I ricercatori hanno valutato l?associazione tra presenza di segni e sintomi o anomalie radiografiche di rinosinusite all?esordio e il conseguente decorso della malattia testando l?interazione tra la loro presenza e qualsiasi parametro predittivo di effetto favorevole della terapia antibiotica. I risultati hanno evidenziato che il feeling generico verso le malattie (rischio relativo 0.77) e la ridotta produttivit? (rischio relativo 0.68) dei pazienti erano fattori indipendenti associati a un decorso prolungato, mentre nessun sintomo o segno tipico di rinosinusite o la radiografia dei seni paranasali aveva valore prognostico. Infine la scelta di trattare o meno con antibiotico non modificava la prognosi.

Il secondo studio 2 analizza quali sono le priorit? per i pazienti con faringite che si rivolgono al MMG, cio? il valore, in termini di esito favorevole, che essi attribuiscono alla terapia antibiotica e alla terapia sintomatica (mal di gola). Il lavoro ha coinvolto 68 MMG che hanno fornito i dati su 298 pazienti rispetto alle motivazioni che li avevano spinti a contattarli. Le 3 ragioni pi? frequenti per 80% dei pazienti erano le seguenti: determinare la causa dei sintomi, alleviare il dolore e avere informazione sul decorso della malattia. I pazienti che ritenevano molto/abbastanza importante avere la prescrizione di antibiotico ritenevano prioritario alleviare il dolore rispetto a coloro che consideravano la terapia antibiotica di scarso valore (p< 0.001). I pazienti fiduciosi nell?antibiotico stavano peggio (p< 0.001), lo ritenevano in grado di determinare un?evoluzione pi? rapida della malattia (p< 0.001) ed erano scettici rispetto al fatto che il mal di gola fosse una malattia autolimitante (p< 0.012). L?analisi multivariata dimostrava che il desiderio di "alleviare il mal di gola" era il fattore predittivo pi? forte del desiderio di avere una prescrizione di antibiotico. In conclusione lo studio ha mostrato che i pazienti che si rivolgono al proprio medico per un mal di gola desiderando una terapia antibiotica in realt? desidererebbero essenzialmente un trattamento per il dolore. Questo andr? confermato da studi orientati ad esplorare quanto un management orientato prioritariamente ad un’analgesia adeguata possa aiutare il MMG nel gestire il mal di gola evitandogli prescrizioni inappropriate di antibiotici.
Inoltre se l?atteggiamento di attesa della guarigione spontanea vale per il mal di gola, i risultati presentati dal primo studio confermano che pu? essere esteso anche ai casi di sospetta rinosinusite escludendo i soggetti con complicazioni o infezioni severe. Infatti in questi casi in cui l’iperpiressia e la gravit? del dolore sono rilevanti rimane prioritario il giudizio clinico nella decisione medica.

Bibliografia

1. De Setter A et al Predicting Prognosis and Effect of Antibiotic Treatment in Rhinosinusitis Annals of Family Medicine 2006;4:486-93

2. Van Driel ML et al Are Throat Patients Who Hope for Antibiotics Actually Asking for Pain Relief? Annals of Family Medicine 2007;4:494-9