Intervista a Nimish B. Vakil

Perch? ? cos? importante la definizione condivisa della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) recentemente messa a punto a Montreal?

Le faccio un esempio: a Montreal ? capitato che su 50 esperti da tutto il mondo riuniti in una stanza a discutere la definizione di ?regurgitation? il 50 per cento intendesse con questo termine una sensazione di rigurgito e il 50 per cento una sensazione di bruciore all?esofago. Dopo tre ore di discussione si ? raggiunto l?accordo su una definizione comune, e cio? un rigurgito che raggiunga la gola o la bocca. Questo episodio la dice lunga sulla necessit? di avere un bagaglio di conoscenze e definizioni comuni. Quando si deve indicare il confine oltrepassato il quale si deve parlare di MRGE, ogni Paese purtroppo ha ancora diversi approcci, diversi linguaggi, diversi criteri, diverse strategie di spesa. Cos? succede anche che quando si leggono i risultati di uno studio ? difficile capire esattamente di cosa stiamo parlando e c?? pericolo di equivoci.

Quali sono i punti essenziali della definizione di Montreal?

Nella definizione di Montreal, ispirata peraltro ai nuovi dettami della Food and Drug Administration sulla Patient Centered Medicine, abbiamo spiegato in termini molto semplici e il pi? possibile privi di ambiguit? che ? necessario un approccio ?sindrome? alla MRGE, perch? ? una patologia che si pu? presentare in modi molto diversi.

Alcuni aspetti della definizione di Montreal sono di particolare importanza per la Medicina di base:

? La MRGE presenta una complessit? di sintomi e la diagnosi di MRGE richiede la valutazione delle problematiche che tali sintomi creano ai pazienti in relazione al loro impatto sulla qualit? di vita.

? La diagnosi di MRGE pu? essere fatta quasi sempre sulla base dei soli sintomi; per contro si deve comprendere bene il concetto della malattia da reflusso non erosiva.

? Dolore toracico molto somigliante al dolore dell?ischemia cardiaca e significativi disturbi del sonno sono manifestazioni frequenti della MRGE.

? Lo spettro clinico della malattia da reflusso si estende dalla MRGE sintomatica alle complicanze di emorragia e stenosi fino all?esofago di Barrett e infine all?adenocarcinoma.

? La disfagia ? una caratteristica comune della MRGE ma ? preoccupante (cio? progressiva) unicamente in una minoranza di pazienti.

? Tosse, laringite e asma possono essere aggravate dalla MRGE.

? Non ci sono prove di qualit? a supporto della relazione tra sinusite, faringite, otite media e MRGE.

Alcuni sostengono che tanta attenzione sul trattamento farmacologico della MRGE su larga scala porter? solo spese sanitarie enormi…

Fornire il giusto trattamento ai giusti pazienti ? la chiave del problema. Definendo con pi? precisione le linee-guida per la MRGE e intervenendo nelle fasi pi? precoci della patologia si ha una spesa sanitaria molto minore, non maggiore. E si evitano fenomeni come quello per cui la spesa sanitaria negli ultimi 10 giorni di vita dei pazienti rappresenta la fetta pi? ingente della spesa. Pensiamo soltanto a quanti americani si presentano ogni anno al Pronto Soccorso con dolori toracici temendo patologie cardiovascolari e sono invece affetti da MRGE: vengono spesso rimandati a casa senza alcun trattamento e magari la stessa cosa capita pi? volte in un anno, con costi proibitivi per i cittadini e per le strutture sanitarie. Se invece cerchiamo di fare ci? che ? meglio per il paziente anche il lato economico se ne giover?.

Che ruolo hanno le terapie comportamentali nella gestione della MRGE?

Va molto di moda parlare di stili di vita, occorre guardare a questo argomento con molta obiettivit?: ? ovvio che l?eccesso di grassi nell?alimentazione, il fumo, il caff?, la cattiva abitudine di andare a letto subito dopo cena e altri fattori di rischio comportamentali abbiano un?influenza sull?incidenza della MRGE, ma attenzione a considerare la MRGE un problema di stile di vita e non una patologia. La terapia comportamentale porta giovamento solo nei casi di pessimi stili di vita, mentre non si hanno grandi risultati nella fascia media dei pazienti, quella pi? numerosa. ? senza dubbio utile affrontare col paziente il problema comportamentale, ma pensare di affrontare una MRGE solo con suggerimenti sugli stili di vita e non con la somministrazione di farmaci ? un?illusione.

Quanto ? importante una diagnosi precoce della MRGE?

La diagnosi ed il trattamento precoci sono essenziali: conviene trattare bene i pazienti al primo livello per non trovarsi pazienti gravi, con conseguenze cliniche ed economiche. Attualmente le grandi aziende Usa, preoccupate dall?impatto che la MRGE ha sulla produttivit? dei lavoratori a causa delle assenze e della funzionalit?, hanno implementato e finanziato dei programmi di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento della MRGE e li hanno messi a disposizione dei lavoratori.

L?incidenza della MRGE ? in rapida crescita. ? vero che l?et? di insorgenza si sta rapidamente abbassando?

Stiamo constatando, soprattutto in Asia e nei Paesi occidentali, un deciso aumento della MRGE pediatrica, sempre pi? diffusa tra bambini ed adolescenti. Questo ci preoccupa molto, perch? contemporaneamente constatiamo che negli Usa, mentre tutti i tumori sono in calo, il tumore esofageo ? in forte crescita. Se l?esposizione dell?esofago all?acido gastrico inizia a 6/7 anni ovvio che a 35 si arrivi a gravi conseguenze.