Per salvare il fegato

Quando il fegato ? colpito da patologie, in particolare da cirrosi, la strategia pi? efficace per salvarlo ? sospendere il consumo di alcool: astenersi del tutto pu? anche portare a una regressione della fibrosi, e ricondurre la cirrosi a uno stadio iniziale. Ma rinunciare al bere ? forse la cosa pi? complicata e ardua che si possa proporre a un alcolista che ha anche un secondo problema da risolvere: la dipendenza. Questa, per?, resta la modalit? pi? adeguata per gestire il paziente alcolista con cirrosi epatica. Potrebbe essere sufficiente sapere che perseverare nell?abuso ? causa diretta di complicanze correlate alla cirrosi, incluso il carcinoma epatico e un ostacolo irremovibile al trapianto di fegato. Ma non sempre ? sufficiente informare.

La cirrosi esclude
Il sostegno psicologico, l?approccio motivazionale, l?informazione e gli incontri regolari, da soli non sono sufficienti per eliminare la dipendenza e arrivare a un?astinenza dall?alcool prolungata. Tuttavia non sono in corso studi per testare farmaci su pazienti con cirrosi provocata dall?alcool; tra i motivi anche il profilo clinico dei pazienti e quello metabolico dei farmaci che riducono il desiderio di bere. Si tratta di pazienti con fegato compromesso ed elevati livelli di aminotransferasi e le molecole in questione hanno un esteso metabolismo epatico, cio? la loro eliminazione avviene attraverso il fegato. L?incompatibilit? porterebbe all?esclusione dei pazienti dal campione e quindi a non avere una popolazione rappresentativa. Non a caso le molecole con indicazione per il trattamento della dipendenza da alcool sono controindicate per i soggetti con malattie del fegato. Il naltrexone ha dimostrato di essere causa di danni epatici dovuti al trattamento, il topiramato ? un agente promettente ma non ci sono studi condotti su pazienti con cirrosi, e inoltre pu? indurre iperammoniemia e variazioni rilevanti nella funzionalit? epatica.

Test sul candidato
Un principio con maggiori prospettive di impiego ? il baclofene: agisce da agonista con alcuni recettori nervosi specifici (GABAergici), come il topiramato, ma ha un ridotto metabolismo epatico, che interessa solo il 15% della dose assunta, mentre il resto viene eliminato immodificato dal rene. Ha dimostrato di non avere effetti collaterali sia nei pazienti con dipendenza da alcool sia in quelli con disturbi neurologici. Un candidato ideale per trattare anche alcolisti con cirrosi epatica, le cui prove di efficacia e sicurezza sono state raccolte presso l?Istituto di Medicina Interna dell?Universit? Cattolica di Roma. Nel gruppo sono stati inclusi pazienti, con diagnosi di cirrosi, rispondenti al profilo di alcolista secondo i criteri del DSM-IV, cio? bevevano pesantemente (almeno cinque drink gli uomini, almeno quattro le donne) per almeno due giorni alla settimana e con un totale settimanale di 21 drink per gli uomini e di 14 per le donne. Circa 80 soggetti sono stati avviati, in doppio cieco, al farmaco o a un placebo, tutti sostenuti da sedute di psicoterapia, per 12 settimane, e poi monitorati per altre quattro.

Astinenza sostenuta
I due gruppi hanno riportato risultati diversi rispetto alla capacit? di astenersi dal bere nel periodo di osservazione: il 71% del braccio farmaco ci era riuscito contro il 29% del braccio placebo. E ci? che i pazienti dichiaravano di aver fatto era comprovato da analisi di laboratorio che avevano rilevato una riduzione significativa dei marcatori di danno epatico (alanina-aminotransferasi, gamma-glutamiltransferasi, bilirubina). Un calo del desiderio di bere era stato registrato anche nel gruppo trattato con placebo, ma in misura minore e di certo attribuibile al sostegno psicologico, e con una quota di abbandoni pi? alta (31% vs 14% nel gruppo baclofene).
Non sono stati notati effetti epatotossici e nemmeno effetti collaterali a carico del rene o del sistema nervoso. Il sospetto di quest?ultimo tipo di danno ? dovuto all?azione su recettori nervosi, ma si tratta di un?azione selettiva sui recettori GABA che non aumenta i rischi di encefalopatie. I successi ottenuti hanno quindi confermato i dati di studi preliminari sul baclofene, elevandolo a regime farmacologico adatto ad alcolisti con danno epatico. Inoltre riportano il problema in una dimensione pi? realistica in cui il paziente non ha solo il problema dell?alcool da risolvere, e tale complessit? andr? inclusa nei criteri di arruolamento e studiata.

Simona Zazzetta
(Addolorato G. et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1915-22)

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