Reflusso vescico-ureterale nel bambino: dopo la diagnosi che cosa fare?

Molti bambini con reflusso vescico-ureterale (RVU) non hanno benefici dalla diagnosi e dal trattamento della loro condizione. L’utilit? della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario in bambini con RVU ? stata messa in discussione da numerosi studi prospettici e diverse analisi di confronto tra soggetti sottoposti ad intervento operatorio vs antibiotico-profilassi che non hanno evidenziato differenze nei due gruppi per funzione renale, progressione o sviluppo del danno renale o infezioni urinarie. Da questo scenario si deduce che nel bambino con RVU ? complesso prendere decisioni. La strategia migliore sembra essere un approccio individualizzato che tenga conto delle numerose variabili che, opportunamente pesate, dovrebbero permettere al clinico di individuare i soggetti che potrebbero beneficiare dell?intervento.
Una revisione apparsa su Nature Reviews Urology ha analizzato le basi di conoscenza che sostengono la valutazione, la gestione e il trattamento del bambino con RVU. Questa patologia, caratterizzata dal flusso retrogrado di urina dalla vescica nell?uretere, si verifica in circa il 1-3% dei bambini in tutto il mondo ed ? associata al 7-17% di quelli con diagnosi di malattia renale in stadio terminale. Il trattamento del RVU ? orientato a prevenire le sequele di pielonefrite, di lesioni del parenchima renale, di ipertensione e insufficienza renale cronica. Il tempo di latenza tra la prima pielonefrite e lo sviluppo di ipertensione o di uno stadio terminale di malattia renale ? di 30-40 anni. Pertanto ? essenziale un lungo periodo di follow-up dei pazienti per poter identificare i soggetti che potrebbero beneficiare di un trattamento del RVU. Si stima che il 30-40% dei bambini di et? inferiore ai 5 anni che sviluppano un’infezione del tratto urinario (IVU) hanno un RVU. Nei casi di RVU primario il problema ? spesso attribuito ad un decorso ureterale intravescicale breve e la gravit? dell?anomalia ? direttamente correlata alla gravit? del reflusso, mentre il RVU secondario ? indotto da un incremento anomalo della pressione endo-vescicale, come nell’ostruzione uretrale o nella disfunzione da vescica neurogena.
In generale, la gravit? del RVU ? classificata in 5 gradi secondo l?International Reflux Study e rappresenta il fattore principale per determinare la probabilit? di risoluzione spontanea del reflusso e il rischio di danno renale. Gradi pi? elevati di reflusso sono associati a tassi di risoluzione ridotta e maggiore prevalenza di cicatrici renali. In aggiunta al grado, altri fattori hanno dimostrato di essere predittivi della risoluzione del reflusso e/o del rischio di sviluppare danno renale. Questi fattori includono l’et?, il sesso, la lateralit?, il volume della vescica e la pressione al momento della comparsa del reflusso, la presenza di cicatrici renali, la presenza di disfunzione vescicale, e una storia di IVU. L?eredititariet? ? da tenere in considerazione nei casi di RVU primaria. Infatti la possibilit? che un fratello di un bambino con RVU di avere lo stesso problema ? di circa il 25%, e la prole degli individui affetti ha un rischio aumentato del 27-51%.
Gli studi prospettici che hanno cercato di affrontare l’efficacia di un intervento operatorio rispetto alla profilassi antibiotica nei bambini con RVU hanno dimostrato che non esistono differenze significative della funzione renale o della crescita, progressione o sviluppo di nuove cicatrici o infezioni del tratto urinario nei pazienti trattati con intervento rispetto agli altri. Questi studi rafforzano la necessit? di definire meglio il sottoinsieme dei bambini con RVU che potrebbero trarre beneficio da un intervento.
Spesso il giudizio clinico parte da un presupposto errato e cio? che il RVU sia responsabile di UTI, soprattutto perch? la diagnosi di reflusso segue spesso un UTI, ma se il reflusso non ? abbastanza grave da indurre la stasi non predispone il bambino a sviluppare IVU. Pi? spesso, le infezioni sono il risultato di condizioni predisponenti, come una precedente storia di UTI, sesso femminile, costipazione, minzione frequente, svuotamento incompleto e compromesse difese dell’ospite. Anche se generalmente sicura e ben tollerata, la profilassi antibiotica comporta costi e rischi potenziali per la salute per i bambini. La profilassi antibiotica per ridurre la probabilit? di sviluppare un evento di UTI ? associata ad un aumento di 24 volte del rischio che l?Escherichia coli sviluppi resistenza al trimetoprim-sulfametossazolo. Studi di sottoinsiemi di popolazione hanno individuato come fattori di rischio correlati a UTI ricorrenti e febbrili l?et? pi? giovane e il grado crescente di reflusso. Purtroppo, come detto in precedenza, l’intervallo di tempo tra lo sviluppo del danno renale e apparenti conseguenze cliniche di ipertensione o insufficienza renale richiedono decenni di follow-up per caratterizzare il gruppo di bambini realmente a rischio.
L?Uretrocistografia minzionale ? la prova di routine pi? affidabile per individuare il reflusso e fornisce informazioni per quanto riguarda i dettagli anatomici del reflusso, compresa la presenza o l’assenza di diverticoli periureterali, anomalie ureterali (doppio uretere), anomalie della vescica e permette una pi? precisa classificazione del reflusso. In genere, gli studi di follow-up sono eseguiti con radioisotopi mediante la cistografia nucleare, che permette una riduzione dell’esposizione alla radioattivit?.
In una meta-analisi che ha esaminato la presenza di danno renale nei bambini ricoverati in ospedale con IVU, uno studio ha rilevato che circa il 34% dei bambini con pielonefrite aveva RVU, e di quelli con RVU e pielonefrite, il 72% ha avuto una scintigrafia con acido dimercaptosuccinico (DMSA) anomala. Questo esame risulta pi? sensibile della pielografia per via endovenosa per l’individuazione della nefropatia da reflusso ed ? in grado di rilevare cambiamenti da pielonefrite acuta, con una maggiore sensibilit? e specificit? della TC, della risonanza magnetica o dell?ecografia. Anche la Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) ? stata utilizzata per l’imaging renale e i vantaggi rispetto alla scintigrafia con DMSA includono l’esposizione a radiazioni ridotte, bassi costi e una migliore visualizzazione del sistema estretore , che potrebbe migliorare la specificit? rispetto alla scintigrafia DMSA nei bambini con marcata idroureteronefrosi.
Un terzo dei pazienti con RVU ha cicatrici renali che implicano la presenza di regioni di danno renale e un aumentato rischio di sequele a lungo termine.
I bambini con RVU e IVU concomitanti hanno un rischio maggiore di sviluppare cicatrici renali rispetto ai bambini con solo infezioni del tratto urinario. Le cicatrici renali hanno inoltre dimostrato di essere un fattore predittivo negativo di risoluzione del reflusso indipendente dal grado.
Il trattamento chirurgico del RVU si ? evoluto nel corso degli ultimi 50 anni. Sono state utilizzate diverse tecniche di chirurgia intravescicale ed extravescicale per la risoluzione del RVU, senza che ci sia una chiara documentazione della superiorit? di una rispetto alle altre.
Molte delle domande riguardanti il RVU rimangono senza risposta, ma ? chiaro che spesso il trattamento definitivo e la diagnosi di RVU sono inutili per molti pazienti. La decisione di operare un bambino con reflusso o di continuare o interrompere la profilassi antibiotica si basa su una valutazione rischi/benefici da parte del medico e della madre. Questa decisione ? stata tradizionalmente basata prevalentemente sul grado di reflusso. Oggi una decisione davvero informata deve prendere in considerazione altre variabili, tra cui l’et? del paziente, il sesso, la storia di infezioni del tratto urinario, lo stato renale, e la valutazione probabilistica di risoluzione spontanea. Non per ultimo l?analisi individualizzata di un bambino con RVU deve tener conto della situazione sociale del paziente e delle preferenze dei genitori. Allo scopo viene proposto un sistema automatico computerizzato di valutazione prognostica basato sulle reti neurali che potrebbe facilitare il compito al medico che deve prendere questa decisione in condizioni di estrema incertezza.
Bibliografia
Christopher S. Cooper Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children Nat Rev Urol 2009;6:481-9

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