Gestione del diabetico coronaropatico
I pazienti con diabete tipo 2 e malattia coronarica hanno un rischio aumentato di morte e di infarto del miocardio (MI), rispetto ai pazienti non diabetici. Al riguardo le strategie terapeutiche sono varie: una terapia medica intensiva (IMT) per controllare i fattori di rischio aterosclerotico, la rivascolarizzazione percutanea (Percutaneous Coronary Intervention – PCI) o tramite by pass (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) e l’ottimizzazione del controllo glicemico attraverso l’insulino sensibilizzazione (IS), che molti sostengono pi? indicata in una forma di insulino-resistenza qual ? quella del diabete tipo 2 o l’insulino somministrazione (IP).
Il BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes trial), ? un ampio studio internazionale che ha testato 2 strategie maggiori di terapia in un campione di 2.368 pazienti con una CAD angiograficamente definita, con un follow-up di 5,3 anni: una strategia di rivascolarizzazione precoce vs una terapia medica intensiva (IMP) con rivascolarizzazione solo se necessaria ed una strategia di controllo glicemico con due diverse modalit? (IS vs IP) per un target di HbA1C<7.? Lo studio non ha riscontrato differenze significative nell'end point primario di mortalit? per tutte le cause o nei principali end point secondari di mortalit? per tutte le cause/MI/stroke tra i pazienti? sottoposti a rivascolarazzione e quelli sottoposti a terapia medica intensiva o tra le due strategie di IS o IP (Frye RL, N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515). Ma in una recentissima rianalisi su Circulation gli autori del BARI 2D hanno esaminato gli end point secondari predefiniti di morte cardiaca e MI, ed hanno visto che per i pazienti con diabete tipo 2 e angina stabile non severa pu? bastare una terapia intensiva di prima linea (rivascolarizzazione + IMT vs IMT da sola: p=0.38), e la rivascolarizzazione andrebbe riservata ai casi in cui la terapia medica non controlli adeguatamente i sintomi. Invece nei pazienti diabetici con forme pi? severe di CAD, per ridurre il rischio di MI la rivascolarazzazione precoce associata ad una terapia intensiva ? da preferire, come pure la terapia con IS, che ? la sola che ha dimostrato significativit? nella riduzione di MI (p=0.001) e di morte cardiaca/MI (p=0,002). Chaitman BR. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Randomized Trial of Different Treatment Strategies in Type 2 Diabetes Mellitus With Stable Ischemic Heart Disease.?Circulation 2009;120(25):2529-2540
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