Screening del tumore della cervice uterina: nuove evidenze a supporto della pratica clinica

Il tumore della cervice uterina (CCU) ? per importanza, nei paesi industrializzati, la quarta neoplasia della donna dopo i carcinomi della mammella, del polmone e del colon-retto mentre nei paesi sottosviluppati ? la prima. I programmi di monitoraggio periodico (screening) hanno portato ad una riduzione del numero di nuovi casi del 50 ?60%. La malattia raggiunge il massimo di incidenza nella terza decade di vita e nelle sue fasi precoci ? praticamente asintomatica. Il segno d’allarme ? la piccola perdita ematica genitale, ma spesso in questa fase la diagnosi ? di una malattia che potrebbe essere non pi? in fase iniziale. Il Pap test rappresenta la tecnica che, negli ultimi 50 anni, si ? rivelata pi? efficace negli screening per la prevenzione oncologica. La riduzione della mortalit? per cancro della cervice uterina ? stata di circa il 70% e in gran parte attribuibile all’introduzione del PAP test. Oggi il cancro della cervice uterina ? prevalentemente una malattia delle donne che non effettuano lo screening, in particolare di donne giovani che vivono in regioni con risorse economiche limitate. In queste aree, dove solo il 5% delle donne ha eseguito un PAP test negli ultimi 5 anni, il cancro della cervice rappresenta la seconda causa di morte rispetto al 13? posto dei paesi industrializzati come gli Stati Uniti d’America, dove lo screening ? disponibile per le donne di tutte le et?. Recenti stime sostengono che ci siano ancora nel mondo 500.000 nuovi casi e 240.000 morti per malattia all’anno. Infatti, nonostante il dimostrato successo dello screening, si stima che circa il 50% delle donne con diagnosi di CCU non avevano eseguito il PAP test l’anno precedente la diagnosi e un altro 10% non lo aveva fatto negli ultimi 5 anni prima della diagnosi.
Le linee guida 2009, rilasciate dall’American College of Obstetricians and Gynecologists e pubblicate recentemente sull’ACOG Practice Bulletin, propongono dei cambiamenti alla pratica corrente sulla base di una valutazione rischio/beneficio delle evidenze disponibili e sul follow-up delle donne giovani.
Le seguenti raccomandazioni sono basate su buone e consistenti evidenze scientifiche (Livello A)
? I nuovi orientamenti per la gestione clinica dello screening citologico cervicale raccomandano di proporre alla donna uno screening che dovrebbe iniziare a 21 anni e non all’et? del primo rapporto sessuale. Questa raccomandazione ? basata sull’evidenza di una bassa incidenza di cancro della cervice uterina nelle adolescenti e sui potenziali eventi avversi associati ad un follow up di donne molto giovani quali ansia, morbilit? e sovra trattamento nei casi di test anormali.
? Dai 21 ai 29 anni lo screening ? raccomandato con un intervallo di 2 anni.
? Dai 30 anni le donne che hanno avuto per tre volte consecutive esiti negativi, possono effettuare lo screening con un intervallo di 3 anni. Questa raccomandazione ? sicura e basata sul fatto che, a questa et?, il rischio di sviluppare un CIN3 o un CCU ? basso. Mentre l’esecuzione di PAP test pi? frequenti ? raccomandata in donne con presenza di fattori di rischio come l’infezione da HIV, l’immunodepressione (es. trapianto renale) , oppure in donne con una storia di CIN2, CIN3 o CCU.
? Sono accettabili per lo screening sia le metodiche in fase liquida che tradizionali
? Lo screening pu? essere interrotto nei casi di intervento di isterectomia per indicazioni benigne e senza storia di CIN di alto grado.
? Nelle donne con pi? di 30 anni ? appropriato associare alla citologia il Test HPV DNA
Le seguenti raccomandazioni sono basate su limitate evidenze scientifiche (Livello B)
? Le ragazze adolescenti di et? <21 anni sessualmente attive dovrebbero essere sottoposte a counseling e test verso le malattie sessualmente trasmesse e indirizzate all'uso di metodiche contraccettive efficaci
? Poich? il CCU si sviluppa lentamente e il rischio si riduce con l’et? ? ragionevole sospendere lo screening tra i 65 e 70 anni nelle donne che hanno avuto tre o pi? test consecutivi negativi e nessun test anomalo negli ultimi 10 anni
? Le donne che hanno contratto CIN2, CIN3 o CCU rimangono a rischio per recidiva di malattia per 20 anni dal trattamento e devono essere sottoposte a test annuale per almeno 20 anni
? Le donne che hanno subito un’isterectomia con rimozione chirurgica della cervice e hanno una storia di CIN2 o CIN3 dovrebbero continuare lo screening con intervalli di tempo pi? lunghi, ma senza interruzione.
Le seguenti raccomandazioni sono basate su consensi di esperti (Livello C)
? E’ corretto informare le donne sulla frequenza del test di screening, ma anche sulla opportunit? di eseguire una visita ginecologica annuale anche se non ? prevista l’esecuzione del test
? Le donne vaccinate per HPV16 e HPV18 devono effettuare il test di screening con le stesse modalit? delle donne non vaccinate
Bibliografia
? The American College of Obstetricians and Gynegologists Cervical Cytology Screening ACOG Practice Buletin 2009;109

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