La necessit? di un trattamento rapido nello stroke

? stata pubblicata sul numero del 15 maggio della rivista The Lancet una nuova analisi dei dati aggregati di studi clinici randomizzati sull’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) nel trattamento dell’ictus ischemico acuto, che include gli studi pi? recenti; essa conferma il beneficio del trattamento a 4,5 ore, ma dimostra per la prima volta che il rischio pu? prevalere sul beneficio dopo tale finestra temporale. La nuova analisi aggiunge i dati del recente lavoro “European Cooperative Acute Stroke Study 3” (ECASS 3) e del “EchoPlanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial” (EPITET), portando il numero totale degli studi a 8 (NINDS trial 1 e 2, ECASS 1 e 2, ATLANTIS 1e 2). Si ? cos? valutato un pool totale di 3.670 pazienti (1.850 trattati con tPA e 1.820 con placebo); sono stati esaminati i risultati dei pazienti trattati entro 360 minuti (6 ore).
L’analisi aggiornata dimostra che il trattamento con trombolisi fino a 4,5 ore dall’esordio dell’ictus aumenta la probabilit? di esito favorevole. Il rischio di mortalit? ? aumentato con il tempo e sembra prevalere sul beneficio dopo 4,5 ore.? L’ emorragia parenchimale maggiore, forse la pi? temuta complicazione della terapia con tPA nell’ictus, si ? verificata in 96 pazienti trattati (5,2%) ed in 18 controlli (1,0%), ma senza alcuna chiara relazione tra il tempo d’esordio ictus e il trattamento (p = 0,4140). ? interessante notare che i tassi di emorragia parenchimale erano indipendenti dal tempo al trattamento, ma la mortalit? ? aumentata con la terapia trombolitica dopo 4,5 ore, a suggerire che possono essere coinvolti altri meccanismi sottostanti all’aumento di mortalit?.
Sebbene l’efficacia della terapia trombolitica sia fuori discussione, il trattamento continua a non essere di aiuto per una grande percentuale di pazienti. L’ analisi mostra che circa 5 pazienti devono essere trattati entro 0-90 minuti, 9 entro 91-180 minuti, 15 tra i 181 e 270 minuti dall’insorgenza dei sintomi perch? si abbia un outcome favorevole (NNT); l’esito favorevole sembra diminuire di un fattore 2 per ogni periodo di 90 minuti dall’inizio dei sintomi, con un aumento di mortalit? dopo le 4,5 ore. Si delinea, cos?, per la prima volta, il profilo temporale del rapporto beneficio/danno dell’alteplase in pazienti selezionati.

Lancet 2010;375:1695-1703.
Lancet 2010;375:1667-1668.

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