Registrare i problemi in cartella e prendere decisioni appropriate: il caso della splenectomia

I Personal Computer (PC) e le cartelle cliniche elettroniche (EHR) dovrebbero consentire ai medici percorsi più facili e rapidi nei processi di diagnosi e cura. Nell’ambito dei sistemi informatici applicati alla medicina sempre di più vengono implementati dei Sistemi di Supporto alla Decisione Clinica (SSDC), che sono programmi per computer interattivi in grado di assistere direttamente i medici e altri operatori sanitari con compiti decisionali. Queste applicazioni rappresentano un potente strumento in grado di promuovere la medicina basata sull’evidenza e l’appropriatezza delle cure erogate, ma spesso l’analisi della realtà clinica si rivela molto lontana dalle premesse.

Alcuni spunti di riflessione sono riportati in un articolo apparso sul News England Journal of Medicine ¹ in cui viene descritto il caso clinico di una donna di 51 anni con una sepsi da pneumococco complicata da una coagulazione intravascolare disseminata. Dieci anni prima, aveva subito la splenectomia, dopo un incidente automobilistico e non c’era alcuna prova che avesse ricevuto la vaccinazione pneumococcica dopo l’intervento chirurgico. La paziente, terminata la convalescenza, ha presentato una denuncia contro il suo medico di fiducia per malpractice .

Il caso in analisi presenta aspetti familiari e non controversi. La splenectomia chirurgica è spesso il risultato comune di un trauma e porta ad un’incidenza di sepsi variabile dal 0,9 al 4,4%. I soggetti splenectomizzati sono suscettibili di infezioni gravi da molti patogeni, tra cui il più comune è lo Streptococcus pneumoniae. La sepsi post-splenectomia ha un decorso progressivo e ingravescente, associato a coagulazione intravascolare disseminata, shock e spesso morte. Le regole di buona pratica clinica raccomandano nei soggetti splenectomizzati la somministrazione di due dosi di vaccino pneumococcico polisaccaridico purificato a 5 anni di distanza.

La EHR utilizzata dal medico della paziente disponeva di un promemoria in grado di raccomandare la vaccinazione ogni 5 anni nei soggetti splenectomizzati, ma nella cartella della paziente la splenectomia non era registrata tra i “problemi”. Questo non modificava comunque le scarse probabilità di essere vaccinata. Infatti i dati sulle EHR del sistema sanitario analizzato dagli autori era in linea con i dati disponibili in letteratura, che documentavano la vaccinazione antipneumococcica solo nel 60% dei pazienti splenectomizzati con “problema” registrato in cartella e il fallimento nel 40% dei casi dell’impatto del promemoria computerizzato. Un’ulteriore analisi del caso hanno rivelato che il medico della paziente aveva adottato la EHR un anno dopo il suo incidente automobilistico, per cui la splenectomia non avrebbe potuto essere incluso nella sua lista elettronica dei problemi. Questo ha indotto il team di controllo e verifica del caso alla analisi delle registrazioni ambulatoriali di più di 1,7 milioni di pazienti del sistema sanitario. Il termine “splenectomia” era evidenziabile in 7125 pazienti, ma non registrato come problema in 5028 pazienti (71%). Tra questi ultimi il tasso di vaccinazione pneumococcica era del 17%, rispetto al 54% tra i pazienti in cui la splenectomia era nella lista “problemi”. Quindi c’erano almeno due problemi che contribuivano a cure incomplete e interventi inappropriati: molti pazienti avevano registrata la splenectomia come problema, ma il promemoria appropriato non era stato seguito dai medici; in molti soggetti operati la splenectomia non era mai stata inserita in EHR tra i problemi.

Una soluzione potrebbe essere nell’inserimento del vaccino preoperatorio nei protocolli e nelle checklist integrate nei flussi di lavoro in modo che, quando i pazienti sono prenotati per la splenectomia elettiva, i medici possono richiedere il vaccino con due settimane di anticipo, ma comunque rimane aperto il problema di strategie post-operatorie più efficaci per chi non riesce a fare il vaccino. Un’altra possibilità potrebbe essere l’educazione e la formazione di chirurghi, ematologi, medici di famiglia e altri clinici circa l’importanza di mantenere aggiornate le liste dei problemi sulle EHR dei propri pazienti, aderendo alle raccomandazioni di vaccinazione. Infine gli autori ipotizzano la creazione di collegamenti tra le note operative dei chirurghi e le EHR dei medici di famiglia, che dovrebbero essere maggiormente attenti alle informazioni provenienti da altri operatori della rete assistenziale.

In conclusione dall’analisi del processo di cura di questo caso clinico è emerso che, sebbene la tecnologia informatica offra strumenti apparentemente semplici per risolvere problemi nell’erogazione delle cure e nel miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti, può essere sorprendentemente complesso riprogettare i sistemi e processi di cura, in particolare nelle loro componenti umane, per evitare gli errori più comuni. La creazione di metodi per identificare una popolazione di pazienti e fornire assistenza di alta qualità può migliorare migliorando la percezione nei medici del valore dei dati registrati nelle EHR dei propri pazienti, ma anche sviluppando sistemi di comunicazione e di trasmissione dei dati più efficaci nel mettere in condivisione tra i medici e tutti gli altri operatori sanitari le informazioni, i percorsi diagnostici e le raccomandazioni utili ad una migliore sicurezza e qualità delle cure.

Bibliografia

• Gandhi TK, Zuccotti G, and Lee TH. Incomplete Care – On The Trail of Flaw in the System N Engl J Med 2011; 365:486-488

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