La difficile strada dell’aderenza alle linee guida: l’esempio della fibrillazione atriale e del trattamento anticoagulante

Finalmente uno studio che ha come obiettivo quello di verificare un determinato outcome in pazienti non selezionati della vita reale. Alcuni colleghi francesi hanno voluto valutare quale fosse la reale aderenza alle linee-guida (LG) dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e della European Society of Cardiology in oltre 3.600 pazienti di età media 71 + 14 anni, con uno score medio di CHADS2 1.5 + 1.1 consecutivamente visitati in sede ambulatoriale per una fibrillazione atriale e rapportarla alla incidenza di mortalità per tutte le cause e di ictus. Considerando quelle che sono le indicazioni alla TAO nelle varie LG emergeva che

• una appropriata prescrizione anticoagulante si riscontrava in solo il 53% di questi pazienti, mentre nel 36% di questi il trattamento risultava sottodimensionato
• nel 16% invece l’indicazione alla TAO risultava eccessiva
• il flutter e la FA non permanente erano fattori indipendentemente associati all’aumentato rischio di sottotrattamento anticoagulante

Dopo un follow-up medio di 953 + 767 giorni (mediana di 771 gg), questi gli altri rilievi

• i pazienti che erano stati trattati con aderenza alle indicazioni per la TAO contenute nelle LG avevano una significativa riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause e di ictus se comparati a quelli per i quali vi era stato un sottotrattamento (rischio relativo 0.47 95% CI 0.40-0.55, p 0.0001)
• i pazienti che avevano ricevuto un trattamento anticoagulante giudicato eccessivo secondo le indicazioni delle LG avevano un basso rischio di eventi avversi correlati al trattamento (rischio relativo 0.40; 95% CI 0.28-0.58, p 0.0001)
• i fattori associati in modo indipendente ad un aumentato rischio di mortalità o di ictus sono stati il sottotrattamento antitrombotico, l’età avanzata, l’insufficienza cardiaca, l’insufficienza renale, il diabete, il sesso maschile e una precedente storia di ictus.

Nihil sub sole novum…Proprio nei pazienti che più degli altri hanno necessità di una terapia anticoagulante siamo portati ad evitarla e questo comporta un documentato aumento del rischio di ictus e di mortalità. 

Gorin L et al. Prognosis and Guideline-Adherent Antithrombotic Treatment in Patients With Atrial Fibrillation and Atrial Flutter Implications of Undertreatment and Overtreatment in Real-life Clinical Practice; the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. CHEST 2011; 140(4): 911-917

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