Boceprevir e telaprevir nelle epatopatie da HCV genotipo 1: linee guida NICE

Il boceprevir (B) e il telaprevir (T) sono farmaci antivirali che inibiscono la proteasi NS3/4A, enzima fondamentale per la replicazione del virus dell’epatite C (HCV). Sono stati condotti in passato studi controllati di fase III, nei quali B o T erano associati alla terapia standard con interferone-pegilato e ribavirina (Peg+Rib). Questi studi avevano documentato – in pazienti con malattia epatica cronica da HCV genotipo 1 che non avevano ricevuto alcun trattamento specifico ed in pazienti che con Peg+Rib non avevano ottenuto una risposta virologica sostenuta (SVR) bensì una risposta nulla o soltanto parziale, oppure che erano andati incontro a una recidiva – un incremento significativo del numero delle SVR, in alcuni bracci sperimentali anche a livello doppio rispetto ai controlli. Questi risultati, tra l’altro indipendenti dal livello basale di fibrosi, sono da considerarsi assai favorevoli, anche se la popolazione degli studi aveva un’età media inferiore rispetto a quella dei pazienti abitualmente osservati nella pratica clinica. Inoltre il numero dei pazienti con cirrosi compensata era davvero basso ed era perciò legittimo essere cauti nel ritenere che in essi si possono raggiungere livelli di SVR analoghi a quelli dei pazienti con score METAVIR non indicativo di cirrosi (nei quali la SVR si associa all’arresto della evoluzione della malattia con prevenzione della cirrosi. In base a questi studi i due farmaci sono stati autorizzati alla vendita negli USA e nella Comunità Europea e si attende perciò a breve termine che essi siano commerciabili anche in Italia. Essendo i farmaci già disponibili nell’UK, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ad aprile 2012 ha elaborato articolate linee guida (LG) per il loro impiego. Da tali LG possono essere selezionate le seguenti raccomandazioni, che appaiono di particolare interesse per la pratica clinica

• B e T, in combinazione con Peg+Rib, costituiscono un’opzione negli adulti con epatite cronica  e cirrosi epatica scompensata da HCV genotipo 1, mai trattati o con fallimento di una precedente terapia
• B va impiegato per os alla dose di 800 mg/tid per un periodo di 44 settimane dopo una fase di lead-in con Peg+Rib della durata di 4 settimane; in alcune particolari condizioni possono essere effettuati cicli di terapia più brevi in base all’accertamento di una precoce SVR o dell’inefficacia della terapia
• T va invece impiegato alla dose di 750 mg/tid per 12 settimane; al termine di questo primo ciclo terapeutico si prenderà la decisione circa l’opportunità e le modalità di prosieguo della terapia
• la triplice terapia comporta un notevole aumento dei costi rispetto alla terapia con solo Peg+Rib; il rapporto costo/beneficio della terapia si mantiene ad un livello accettabile in rapporto al guadagno di Qaly; nella valutazione economica vanno tenute presenti anche la riduzione dei costi diretti e indiretti conseguente al possibile arresto dell’evoluzione della malattia e  la riduzione del rischio della trasmissione dell’infezione ai soggetti sani
• l’evento avverso più importante del B è l’accentuazione dell’anemia già correlata alla Rib; tuttavia nella maggioranza dei casi non è necessario ricorrere all’impiego dell’eritropoietina, ma può essere sufficiente una riduzione progressiva della posologia della Rib; altro frequente evento avverso da B è la disgeusia
• anche la T può causare un incremento dall’anemia, ma di entità minore rispetto al B; gli effetti secondari indesiderati più frequenti ed importanti di T sono invece i disturbi anorettali e il rush cutaneo, che rischiedono spesso specifici interventi terapeutici
• non sono previste decisioni differenti, rispetto al passato, per i tossicodipendenti, gli alcolisti ed  i coinfetti HCV/HIV.

Si può pertanto considerare la triplice terapia Peg+Rib+B o T come prima opzione terapeutica anche nei soggetti mai trattati. Ma l’incremento degli effetti collaterali indesiderati, la necessità di ingerire un gran numero di compresse ed i costi elevati fanno ritenere opportuno continuare nella ricerca di ulteriori terapie per le epatopatie croniche da HCV, genotipo 1 in particolare. 

Telaprevir for the treatmentnt of genotype 1 chronic hepatitis C. NICE technology  appraisal guidance 252. Aprile 2012 Boceprevir for the treatment of genotype 1 chronic hepatitis C. NICE technology  appraisal guidance 253. Aprile 2012

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