Vorapaxar: nuovo antiaggregante piastrinico per prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici

Sono stati da poco pubblicati i risultati non del tutto soddisfacenti di un ponderoso lavoro di ricerca clinica sull’efficacia e la sicurezza del vorapaxar nella prevenzione secondaria degli eventi aterotrombotici. Questo nuovo antiaggregante sfrutta le sue caratteristiche di inibire selettivamente le azioni cellulari della trombina attraverso l’antagonismo del PAR-1 e, con esse, di determinare l’antiaggregazione, così come ben rappresentato nella Fig 1 tratta da una recentissima review sui farmaci antiaggreganti (Oral antiplatelet therapy for atherothrombotic disease: overview of current and emerging treatment options. Vascular Health and Risk Management 2012:8 77-89). Sono stati randomizzati 26.449 pazienti che avevano una storia di infarto miocardico, ictus ischemico o arteriopatia periferica per ricevere vorapaxar (2.5 mg al giorno) o placebo. Il follow up previsto ha avuto una durata mediana di 30 mesi. L’end point primario di efficacia era il composito di morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico o ictus. Questi i risultati di efficacia al termine dei 3 anni di follow up (riassunti in Tabella)
– l’end point primario composito al termine dei tre anni di follow up si era verificato nel 9.3% (1.028 pazienti) del gruppo vorapaxar e nel 10,5% (1176 pazienti) del gruppo placebo (hazard ratio per il gruppo Vorapaxar 0.87, CI 95% 0.80-0.94, p <0.001)
– la morte cardiovascolare è avvenuta nel 2.7% (285 pazienti) del gruppo vorapaxar e nel 3.0% (319 pazienti) del gruppo placebo
– l’infarto miocardico si è verificato in 564 pazienti (5.2%) nel gruppo vorapaxar e in 673 pazienti (6.1% nel gruppo placebo (hazard ratio 0.83, 95% CI 0.74-0.93 p = 0.001)
– la comparsa di stroke non è stata dissimile nei due gruppi.
Riguardo alla sicurezza d’uso i risultati sono stati i seguenti 
– un sanguinamento moderato o grave si è verificato nel 4.2% dei pazienti che hanno ricevuto vorapaxar e nel 2.5% di coloro che avevano ricevuto placebo (HR 1.66, 95% CI 1.43-1.93, p <0.001)
– è stato riscontrato un aumento del tasso di emorragia intracranica nel gruppo vorapaxar (1.0% vs 0.5% nel gruppo placebo, p <0.001), tanto che al termine dei primi due anni di follow up il Safety Monitoring Board ne ha raccomandato la sospensione nei pazienti con storia di ictus.
Sulla scorta dei dati sopra ricordati (sintetizzati anche nella tabella 2 e nella figura accluse) il Beneficio Clinico Netto del trattamento non è risultato significativo: l’end point primario composito di efficacia e quello di sicurezza si sono verificati nell’11.7% dei pazienti in trattamento con vorapaxar e nel 12.1% di quelli del gruppo placebo (HR 0.97; 95% CI 0.90 – 1.04; p=0.40). È verosimile che tanto l’azienda farmaceutica produttrice del farmaco quanto gli sperimentatori si aspettassero risultati migliori di quelli ottenuti.

Morrow DA et al. for the TRA 2P-TIMI 50 Steering Committee and Investigators. Vorapaxar in the Secondary Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med 2012, 24 Marzo

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