Pazienti con cancro tiroideo e rischio di ostruzione del dotto naso-lacrimale, pubblicati risultati di un trial clinico

Vaccinazioni: aspetti generali e linee guida

Sezione 1. Le vaccinazioni

Le Vaccinazioni: aspetti generali e linee guida

La vaccinazione effettuata a scopo profilattico o terapeutico al fine di prevenire l’insorgenza di una malattia infettiva è realmente efficace e ben tollerata. In epoca pre-vaccinale si registravano milioni di vittime soprattutto tra i bambini, mentre oggi questi numeri sono ormai scomparsi dallo scenario terapeutico, nonostante nessun vaccino eserciti una protezione del 100% e permanga la necessità di una stretta osservanza delle norme di profilassi. I viaggi internazionali possono costituire rischi seri per la salute dei viaggiatori che, pertanto, necessitano di opportuna informazione circa le modalità per la riduzione di tali rischi che in gran parte riguardano la possibilità di contrarre malattie infettive. Il medico ha il compito e la responsabilità di valutare la vaccinazione da praticare e il dovere professionale di conoscere le precauzioni da adottare per prevenire i rischi.
La prevenzione e la scelta di un vaccino poi, devono essere considerate sulla base dello stato immunitario del paziente, del rischio o della predisposizione a contrarre malattie, fattore che può essere correlato all’età, sesso, a situazioni fisiologiche come una concomitante gravidanza o altre patologie in atto.

Vaccinazioni routinarie e vaccinazioni multiple

La vaccinazione è un presidio preventivo fondamentale per la salute del bambino e un indispensabile intervento di Sanità Pubblica, su questa consapevolezza e in questo scenario alcune vaccinazioni sono state rese obbligatorie per legge, mentre altre sono assiduamente consigliate dai medici territoriali.
Le vaccinazioni di routine, sono quelle inserite nel programma vaccinale del Paese di origine, tra queste quella anti-difterite, pertosse, epatite B, papilloma virus umano (attualmente in via di progressiva introduzione nel nostro Paese), tetano, morbillo, parotite e rosolia, rappresentano solo i più comuni esempi. Le vaccinazioni consigliate, sono invece quelle raccomandate da parte dei medici con l’obiettivo di creare uno stato immunitario nei confronti di una o più malattie, tra queste rientrano quelle comunemente consigliate prima di intraprendere un viaggio. Il Medico basa la sua eventuale raccomandazione non solo sulla tappa di destinazione, ma anche considerando la stagione dell’anno, l’età, lo stato di salute e le precedenti vaccinazioni. Tra queste sono incluse l’anti-Colera, Epatite A, Encefalite giapponese, meningococcica, rabbia, Tick-borne encephalitis.
In alcuni casi è invece previsto un protocollo vaccinale specifico e definito per ottenere il permesso di ingresso nel Paese da visitare, in questo caso si parla di vaccinazioni obbligatorie. Tra queste la vaccinazione anti-febbre gialla o quella anti-meningococcica sono richieste in caso di viaggio che abbia come destinazione l’Arabia Saudita. Altri Paesi inoltre possono richiedere un certificato di vaccinazione anti-Poliomielite per i viaggiatori provenienti da zone dove sono ancora segnalati casi di tale patologia. Non di rado potrebbe esserci la necessità di praticare più vaccini contemporaneamente ciò è possibile perché in molti casi non si presentano problemi di interferenza o interazione con la co-somministrazione; si parla in questi casi di vaccinazioni multiple.

Le vaccinazioni in soggetti affetti da patologie acute

In alcune situazioni o condizioni particolari è opportuno che la somministrazione delle vaccinazioni venga posticipata o del tutto sospesa. L’eventuale decisione dipende dalla severità della patologia acuta in atto, tali accortezze rientrano tra le norme di buona prassi terapeutica da tenere in considerazione quando si procede alla somministrazione di un vaccino.
Patologie minori come diarrea, infezioni respiratorie con o senza febbre non rappresentano vere e proprie controindicazioni, tuttavia talvolta possono rappresentare situazioni che compromettono l’efficacia del vaccino e alle quali si può optare provvedendo ad aspettare la scomparsa della patologia concomitante oppure optando per l’inoculazione di un vaccino inattivato.
In casi di patologie severe con o senza febbre è necessario invece consigliare un rinvio della vaccinazione in momenti successivi alla avvenuta guarigione.
Una co-somministrazione con terapia antimicrobica non rappresenta una controindicazione, tuttavia bisogna tenere in considerazione che: gli antibiotici possono interferire con il vaccino orale anti-tifoideo; gli agenti antivirali (ad es. aciclovir) possono interferire con il vaccino anti-varicella e agenti antivirali anti-influenza (oseltamivir, zanamivir) possono interferire con il vaccino anti-influenza vivo (non in commercio in Italia).

Le vaccinazioni in soggetti affetti da patologie croniche

Malattie ritenute gravi (es. ipo e agammaglobulinemia, infezione da HIV, leucemie e linfomi), patologie croniche (tumori, diabete mellito, infezione da HIV, trattamento con farmaci immunosoppressivi) ed alcune terapie (corticosteoridi ad alte dosi e per periodi superiori ad una settimana o terapia contro i tumori) determinano una importante riduzione del funzionamento del sistema immunitario. Tali condizioni rappresentano una potenziale controindicazione all’uso dei vaccini vivi. L’utilizzo terapeutico di corticosteroidi a basse dosi (< 20 mg/die di prednisone o equivalenti) o per breve durata (< 2 settimane) o per via cutanea, oculare, auricolare, inalatoria o intra-articolare non rappresenta una condizione che determina immunodeficienza così come l’utilizzo di chemioterapici antiblastici nei 3 mesi precedenti (con remissione della neoplasia maligna) o trattati con farmaci bloccanti il TNF da almeno un mese (per indicazioni diverse dalle neoplasie maligne). I pazienti con infezione da HIV e linfociti CD4>500/mmc o con patologie autoimmuni ma non in terapia immunosoppressiva, sottoposti a trapianto di midollo osseo da almeno 2 anni o pazienti con sclerosi multipla senza attuale esacerbazione possono essere ponderati non a rischio.
Per i pazienti nei quali esiste una conclamata immunodeficienza severa, in caso di destinazione verso paesi che richiedono la vaccinazione anti-febbre gialla può essere richiesta una specifica esenzione della vaccinazione dovuta alla concomitante patologia in atto. In tali pazienti la prassi terapeutica prevede una vaccinazione annuale anti-influenza. Pazienti con splenectomia anche funzionale dovrebbero anche eseguire vaccinazione contro Haemophilus influenzae tipo b, meningococco e pneumococco. Negli emodializzati va inoltre considerata la necessità di effettuare richiami di vaccinazione contro l’epatite B.

Vaccinazioni e gravidanza: potenziali rischi e benefici

Se è noto che alcune vaccinazioni possono potenzialmente causare danni al feto e alla mamma, di altre non è stata accertata l’eventuale pericolosità. Per tale motivo è meglio riservarle a casi eccezionali, considerandone il rapporto rischio-beneficio.
Vaccini uccisi o inattivati, come anti-polio orale possono essere utilizzati in donne gravide, mentre vaccini contro morbillo, rosolia, parotite e varicella, papillomavirus e BCG vanno evitati. Le donne sottoposte a vaccinazione con virus vivi (Morbillo, parotite, rosolia o febbre gialla) devono evitare il concepimento almeno per 1 mese. Vaccini come quello contro l’encefalite giapponese, rabbia, febbre tifoide (vivo), febbre gialla (dopo il sesto mese di gravidanza) possono essere utilizzati solo se realmente necessarie.
In linea generale vanno sempre valutati i potenziali rischi ed i benefici derivanti dalla vaccinazione o dalla sua mancata esecuzione caso per caso.

Le vaccinazioni in bambini, adulti e pazienti in età geriatrica

I calendari vaccinali che individuano le età di somministrazione delle diverse vaccinazioni, sono stati studiati affinché l’intervento preventivo risulti semplice ed efficace nell’assicurare la tutela della salute dei bambini. Lievi differenze nei tempi di somministrazione non influenzano la validità e l’efficacia della vaccinazione. In Italia sono obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B.
Sebbene il ricorso all’obbligo di legge possa apparire anacronistico, va ricordato che lo strumento legale ha garantito il diritto alla salute e alla prevenzione di ogni bambino sul territorio nazionale e ha fornito la copertura finanziaria delle spese di vaccinazione, permettendo un ottimo controllo delle malattie così prevenibili.
In caso di viaggio effettuato prima di aver completato le vaccinazioni routinarie in un bambino, i genitori vanno avvertiti del potenziale rischio di contrarre patologie infettive potenzialmente prevenibili con il vaccino. Gli infanti di età inferiore a 6 mesi non possono vaccinarsi contro la encefalite giapponese, mentre in soggetti di età inferiore a 9 mesi dovrebbe essere evitato il vaccino contro la febbre gialla.
Nel caso di viaggiatori adolescenti o adulti va invece considerata la maggiore probabilità di acquisire infezioni per via sessuale a causa di comportamenti a rischio ed anche la possibile tendenza ad utilizzare bevande alcoliche o droghe. In tale gruppo va incoraggiata l’educazione alla prevenzione e alla pratica vaccinale richiesta dalla specifica situazione con l’obiettivo di prevenire l’acquisizione di patologie.
Il potenziale problema nella vaccinazione del soggetto anziano è invece rappresentato dalla probabile scarsa copertura riguardo i richiami per le vaccinazioni routinarie dell’infanzia, per cui in caso di rischio nei paesi di destinazione vanno ricordate e rivalutate vaccinazioni come difterite, tetano, poliomielite, epatite B. Gli anziani non immuni dovrebbero anche essere vaccinati contro l’epatite A se la destinazione è a rischio. E in linea generale è altamente consigliata una prevenzione vaccinale nei confronti dell’influenza stagionale e va tenuta in considerazione un’eventuale vaccinazione anti-pneumococcica.

Le vaccinazioni in soggetti HIV-positivi

Il virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) determina un indebolimento del sistema immunitario dei soggetti interessati, che per tale motivo possono andare incontro ad un riduzione di risposta immunologica ad una vaccinazione e avere per conseguenza una protezione insufficiente. In tali soggetti infatti va valutato, oltre allo specifico rischio di contrarre patologie infettive nella meta del viaggio, anche lo stato immunologico. I potenziali rischi riguardano i vaccini vivi ed in particolare quello anti-morbillo che può essere utilizzato in caso di immunodeficienza moderata se vi è rischio di contrarre la malattia (Linfociti CD4>200/mmc). Il vaccino anti-varicella può essere invece utilizzato in caso di conta di CD4 >200/mmc. Se l’immunodeficienza è severa (Linfociti CD4<200/mmc) non va utilizzato alcun vaccino vivo. Il vaccino contro la febbre gialla costituisce un potenziale rischio in tali soggetti; tuttavia in considerazione di un reale rischio di contrarre l’infezione e se la conta dei linfociti CD4 è >200/mmc il vaccino può essere somministrato. Il vaccino BCG è sempre controindicato nei soggetti HIV positivi indipendentemente dalla presenza di sintomi e dalla conta dei CD4.
Ovviamente data la possibilità di immunoricostituzione con terapia antiretrovirale il soggetto va invitato, se possibile, a procrastinare il viaggio quando la situazione immunologica è migliorata.

Le principali reazioni avverse ai vaccini

Nessun vaccino è totalmente scevro da eventi avversi. E’ importante, per gli operatori sanitari conoscere tale possibilità, procedere all’informazione del paziente circa gli eventuali rischi ai quali può essere esposto e essere educati all’importanza di segnalare le eventuali reazioni avverse incorse in modo da scoraggiare l’utilizzo futuro degli stessi vaccini o di vaccini contenenti eccipienti comuni.
Le reazioni avverse nella maggior parte dei casi sono di grado lieve-moderato. Esse consistono in reazioni locali (gonfiore, dolore nella sede dell’inoculazione), febbricola, etc. che compaiono in genere uno o due giorni dopo la somministrazione del vaccino. Per il vaccino anti-Morbillo, Parotite e Rosolia, reazioni sistemiche (febbre con o senza rash cutaneo) possono comparire 5-12 giorni dopo la somministrazione del vaccino.
Le reazioni severe vanno riportate immediatamente alle autorità nazionali e riferite al paziente o eventualmente ai suoi familiari.

Le vaccinazioni: quando sono controindicate

Nel corso degli anni, sulla base dell’esperienza derivata da milioni di dosi di vaccini di vario tipo, si sono andate delineando delle Linee Guida circa le reali controindicazioni alle vaccinazioni. Alcune di esse sono permanenti, altre temporanee e per questo relative a particolari condizioni che si modificano nel tempo. Situazioni che non costituiscono motivo di impedimento vengono definite false controindicazioni. Le forme più comuni per tutti i vaccini sono rappresentate da una reazione anafilattica (orticaria generalizzata, difficoltà respiratoria, edema della labbra e della gola, ipotensione, shock) con lo stesso vaccino e patologie acute in atto.
Per quanto concerne i virus vivi anti-morbillo, parotite, rosolia e varicella, il BCG, l’encefalite giapponese e la febbre gialla la gravidanza e le situazioni di immunodeficienza severa sono potenziali controindicazioni.
In caso di allergia severa alle proteine dell’uovo sono controindicati i vaccini anti-febbre gialla e influenza. Il vaccino BCG è controindicato invece, in tutti i soggetti anti-HIV positivi. I vaccini contenenti antigeni della pertosse vanno rinviati in caso di patologie neurologiche come epilessia non controllata o encefalopatia progressiva.

Durata della protezione vaccinale per singolo vaccino e rivaccinazioni

Studi epidemiologici accurati sull’incidenza di una determinata malattia nella popolazione vaccinata possono darci informazioni non equivoche sulla durata dell’immunità conferita dalla vaccinazione; e gli stessi titoli anticorpali indotti dalla vaccinazione offrono soltanto qualche indicazione indiretta, utile nella misura in cui ne siano ben presenti significato e limiti. La durata della protezione nei confronti di malattie come Encefalite Giapponese è tuttora sconosciuta. Gli anticorpi neutralizzanti possono persistere per almeno due anni dopo la vaccinazione. L’Epatite A conferisce un titolo anticorpale che tende a diminuire a distanza di uno o più anni dal termine del ciclo di immunizzazione primari. Non sono raccomandate rivaccinazioni nei soggetti che hanno completato il ciclo con 2 dosi. Una situazione simile si verifica per l’Epatite B non raccomandata nei soggetti che hanno completato il ciclo con 3 somministrazioni. Negli emodializzati invece, possono essere necessarie rivaccinazioni. Per la vaccinazione contro il virus influenzale, la protezione comincia due settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi, poi tende a declinare. Per questo, e perché possono cambiare i ceppi in circolazione, è necessario ripetere la inoculazione all’inizio di ogni stagione influenzale. La prima somministrazione ai bambini dovrebbe essere seguita da un booster dopo almeno 1 mese dalla prima somministrazione. Per Morbillo, Parotite, Rosolia, Varicella, non è invece richiesta nessuna ulteriore rivaccinazione nel corso della vita. La protezione immunologica contro il Meningococco quadrivalente è raccomandata dopo 3 anni per i bambini che hanno ricevuto vaccino coniugato all’età di 2–6 anni. E’ richiesta ogni 5 anni per i soggetti vaccinati all’età di 7–55 anni se vi è rischio di infezione. L’efficacia protettiva del vaccino contro lo Pneumococco dura 5 anni dopo la prima dose per persone a rischio (ad es. splenectomia) o per persone vaccinate prima dei 65 anni di età. Un booster di tetano e difterite è raccomandato ogni 10 anni. Una singola dose di Vaccino anti-Tetano Difterite che include una formulazione di pertosse acellulare è raccomandato per sostituire un booster anti-Tetano Difterite per i soggetti di 11-64 anni. La protezione anti-pertosse è generalmente di durata breve (1-6 anni). Il vaccino contro la Febbre tifoide va ripetuto ogni 5 anni, quello contro la febbre gialla ogni 10 anni.

Revisione e adattamento :
Maria De Chiaro
Laureata in Chimica e Tecnologie Farmaceutiche– Medical Information Merqurio Editore

VACC-1035964-0000-UNV-W-04/2014

 

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