Cefalea – linee guida per la pratica clinica

Raccomandazioni per la diagnosi precoce e terapie efficaci

La cefalea rappresenta la malattia neurologica a più elevata prevalenza al mondo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha inserito la cefalea tra le 20 patologie più invalidanti per le donne di età compresa tra i 15 e 45 anni. La cefalea rappresenta il motivo del 5% delle visite dal medico di medicina generale (MMG) e il 30% delle visite specialistiche neurologiche. In Italia circa 7 milioni di persone soffrono di emicrania e i suoi costi sanitari diretti e indiretti sono stimabili in circa 6 miliardi di euro all’anno. Questo scenario impone una corretta e precoce individuazione dei soggetti e un trattamento appropriato. L’aggiornamento dello specialista che si confronta con questa patologia, e la formazione del MMG nel riconoscere e trattare precocemente l’emicrania sono tra gli obiettivi principali delle linee guida AGE.NA.S. per la prevenzione e terapia della cefalea nell’adulto1 .

Una corretta diagnosi di cefalea si basa su un’anamnesi accurata che deve considerare: frequenza e durata degli attacchi, tipo di dolore, Intensità della cefalea, presenza e tipologia dei sintomi associati al dolore o che possono precederlo, descrizione del comportamento nel corso dell’attacco, disabilità durante gli attacchi, impatto sulla qualità vita. Le raccomandazioni in fase diagnostica orientano il medico a:

• promuovere l’uso dei diari e questionari di valutazione per supportare la diagnosi e la gestione della cefalea
• non ricorrere alle neuro‐immagini nei pazienti con una chiara storia di emicrania, senza sintomi di allarme che orientano verso una cefalea secondaria e con un esame neurologico normale
• eseguire una TC cerebrale immediatamente e comunque entro 12 ore dall’esordio dei sintomi in pazienti con cefalea a rombo di tuono
• eseguire una rachicentesi nei pazienti con cefalea a rombo di tuono con TC cerebrale normale
• escludere la cefalea associata ad uso eccessivo di analgesici, in particolare in tutti i pazienti con cefalea cronica quotidiana (cefalea da più di 15 gg /mese da più di 3 mesi)
• considerare il potenziale rischio di cefalea da uso eccessivo di analgesici in particolare in pazienti con emicrania, cefalea ad alta frequenza e nei soggetti che utilizzano associazioni analgesiche, ergot, combinazioni analgesiche contenenti oppioidi e triptani.

L’obiettivo primario di una terapia sintomatica dell’attacco acuto è ridurre l’intensità del dolore e dei sintomi associati e, se possibile, bloccare completamente l’attacco in tempi brevi in modo di permettere al paziente la ripresa delle attività quotidiane. Esistono varie classi di farmaci da utilizzare: FANS/ analgesici e prodotti di combinazione (farmaci aspecifici); ergotaminici e triptani (farmaci specifici per l’emicrania).

Ancora oggi i FANS sono tra i farmaci più utilizzati nell’attacco acuto. Acido acetilsalicilico, ibuprofene e paracetamolo sono farmaci economici, molto diffusi come prodotti da banco, e rappresentano una buona opzione per un trattamento di prima linea. Però non va dimenticato che i FANS hanno effetti collaterali anche seri e controindicazioni che ne limitano l’uso in particolari sottogruppi di pazienti. L’acido acetilsalicilico e l’ibuprofene devono essere usati con cautela in pazienti con asma e ulcera peptica. Alcuni soggetti rispondono all’indometacina (25‐100 mg per os o per via rettale; 50 mg i.m.) oppure alla nimesulide, ma per l’uso di questi farmaci non esiste una chiara evidenza da studi controllati, così come un’associazione comunemente utilizzata di indometacina con caffeina e proclorperazina. L’efficacia dell’acido acetilsalicilico 1000 mg è simile a sumatriptan 50 mg o 100 mg nel trattamento acuto dell’emicrania, ma con effetti collaterali significativamente più elevati del placebo, la sua associazione con metoclopramide 10 mg ne aumenta l’efficacia su nausea e vomito. Alcuni FANS sono in commercio in associazione con caffeina, butalbital o codeina. Queste associazioni sono sconsigliate per il rischio di maggiori effetti collaterali e per l’alta probabilità di indurre assuefazione e/o cronicizzazione della cefalea.

Gli ergotaminici sono ormai una classe di farmaci in disuso e soppiantata dai triptani. Non sono raccomandati, anche se sono farmaci ad azione antiemicranica specifica, per gli effetti collaterali e i potenziali rischi collegati al loro uso cronico (ergotismo).

Non è raccomandato l’impiego degli analgesici oppioidi di routine per il trattamento dei pazienti con emicrania acuta a causa del potenziale sviluppo di una cefalea da abuso. Il Tramadolo 100 mg ev, è risultato efficace per il sollievo dal dolore ad 1 h, ma non per ottenere l’assenza totale di dolore ad 1 h nel trattamento acuto dell’attacco, e non sono state identificate evidenze sull’efficacia degli oppioidi, così come sono assenti per COX2 inibitori, corticosteroidi e indometacina.

I triptani, agonisti dei recettori per la serotonina di tipo 5‐HT1B/D, rappresentano la principale classe di farmaci specifici per l’emicrania in grado di interferire con i meccanismi fisiopatogenetici dell’attacco. Sono raccomandati per il trattamento acuto di emicrania di tutti gradi di severità, se in precedenza gli attacchi non sono stati controllati con semplici analgesici. Sono caratterizzati dal più favorevole profilo rischio/beneficio tra i farmaci sintomatici disponibili. Nella classe dei triptani orali sono preferibili per il trattamento acuto dell’emicrania: Almotriptan 12.5 mg, Eletriptan 40‐80 mg, Frovatriptan 2,5 mg e Rizatriptan 10 mg e Sumatriptan 100 mg. In caso di mancata risposta ad un triptano si dovrebbe passare ad un triptano alternativo. Evidenze scientifiche recenti dimostrano che la somministrazione precoce dei triptani può incrementare la loro efficacia, in particolare rizatriptan 10 mg migliora gli esiti dell’assenza di dolore a 2 h e l’assenza di dolore sostenuta nel tempo, nelle 24 h e almotriptan 12,5 mg, in trattamento precoce, migliora gli esiti primari e secondari rispetto al trattamento tradizionale.

La terapia di profilassi, o preventiva, va riservata ai pazienti con forme emicraniche più importanti, ossia con più di 4 attacchi di emicrania/mese. In questi pazienti è necessario un follow up continuo e regolare con l’utilizzo del diario delle cefalee per una valutazione appropriata di efficacia. I farmaci per la profilassi con evidenze disponibili appartengono a diverse classi faramcologiche (beta bloccanti, antiepilettici, calcio antagonisti e antidepressivi). Tra i betabloccanti il propranololo 40‐120 mg al giorno è indicato in terapia di prima linea per la profilassi dell’emicrania. In alternativa possono esser utilizzati timololo, atenolo, nadololo e metoprololo. Il nebivololo 5 mg è da considerare come alternativa al metoprololo. Tra gli antiepilettici il topiramato è raccomandato a dosi di 75‐200mg/die per la riduzione della frequenza e della severità dell’emicrania in pazienti con emicrania episodica e cronica, così come il valproato di sodio alla dose di 800‐1500 mg al giorno. Per l’impiego degli antiepilettici in donne in età riproduttiva occorre fornire alla paziente un’informazione dettagliata sugli effetti potenzialmente teratogenici di questi farmaci. Tra gli antidepressivi è raccomandata l’amitriptilina alla dose di 25‐150 mg/die.

L’impiego clinico di uno strumento di valutazione chiamato MIDAS (Migraine Disability Assessment) orienta sull’efficacia delle strategie di trattamento. Nella terapia sintomatica dell’emicrania spesso viene impiegato un approccio di “terapia a gradini” (stepped care ) per arrivare, per tentativi successivi, ma con ritardo alla terapia più efficace. In queste linee guida viene proposta una strategia di “terapia stratificata” (stratified care ) che si basa sulla scelta del trattamento più adatto per ogni singolo paziente fin dalla prima visita, e che considera il livello di gravità della cefalea. I pazienti con sintomi più lievi e con grado di disabilità basso ricevono terapie meno potenti, mentre a quelli con attacchi gravi e importanti disabilità vengono prescritti i triptani. Il principale vantaggio della stratified care rispetto alla stepped care è quello di poter trattare in modo adeguato i pazienti con forme emicraniche più gravi, evitando “ritardi” dovuti alla necessità di visite ripetute che aumentano il rischio di perdere il paziente in follow up, alimentando la delusione e un atteggiamento di rinuncia, che porterà il paziente a non ritornare dal medico e indurlo a ”catastrofici” atteggiamenti autoprescrittivi.

Bibliografia

1. Cefalea nell’adulto ‐ Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia 2011 age.na.s http://www.agenas.it/agenas_pdf/Cefalea%20nell’adulto%20.pdf

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