Ormonoterapia sostitutiva in menopausa: elementi di attenzione nella pratica clinica

Per decenni, la terapia ormonale sostitutiva (HRT), più recentemente conosciuta come terapia ormonale in menopausa (MHT), è stata il trattamento principale utilizzato dalla medicina convenzionale per curare i sintomi indotti dalla menopausa. Nel 2002, i risultati di un trial randomizzato in doppio cieco di grandi dimensioni denominato Women’s Health Initiative (WHI)¹ hanno sollevato una serie preoccupazioni circa la sicurezza a lungo termine della MHT, in particolare relativamente al riscontro di un aumentato rischio per tumore della mammella nelle donne in terapia. Questi risultati hanno progressivamente modificato l’atteggiamento dei medici verso l’utilizzo della MHT riservando particolare attenzione alla selezione e al monitoraggio delle donne eleggibili alla terapia.

Attualmente la HRT è raccomandata in soggetti con presenza di sintomi rilevanti correlati alla menopausa e solo per il tempo necessario ad alleviarli. Il più comune tra gli effetti collaterali che si manifestano nelle donne in terapia è la tensione mammaria. Il significato della sua comparsa nelle donne sottoposte a MHT è stata analizzata in uno studio pubblicato sugli Annals of Internal Medicine ² che ha riscontrato un’incidenza tensione mammaria a 12 mesi tre volte superiore nelle partecipanti assegnate a MHT rispetto a quelle assegnate al gruppo placebo (36,1% vs 11,8%; P<0,001). Le donne che hanno riferito comparsa di tensione al seno erano più anziane e il sintomo si era manifestato nei tre quarti dei casi nel gruppo in terapia. Queste donne con comparsa de novo di tensione al seno avevano un rischio per il tumore della mammella >48% rispetto a donne in MHT asintomatiche (P= 0.02). Al contrario, la tensione mammaria di nuovo esordio in donne che erano state assegnate al placebo non era correlata ad un rischio elevato di tumore della mammella. Gli autori hanno correlato la tensione mammaria alla alta densità mammografica, un fattore di rischio indipendente per il tumore al seno e sottolineano che una tensione mammaria all’esordio è nelle donne che iniziano la MHT ed è in genere dose-dipendente. La comparsa di questo sintomi dovrebbe indurre la donna a discutere di questa condizione con il proprio medico di fiducia, in quanto potrebbe condizionare sulle decisioni circa la scelta della MHT, la dose e la durata, così come le strategie da attuare per la sorveglianza rispetto al tumore della mammella.

Ma se si decide si sospendere la MHT è meglio interromperla bruscamente o gradualmente?
La risposta a questa domanda è apparsa su Menopause ³ da parte di un gruppo di ricercatori svedesi che ha condotto uno studio multicentrico su 81 donne con età media di 59 anni che avevano usato MHT da 3 a 11 anni. Le donne partecipanti sono state randomizzate per interrompere la MHT bruscamente oppure gradualmente con interruzione dopo 4 settimane. I risultati hanno dimostrato che né il numero né la gravità delle vampate di calore e la qualità della vita (determinato mediante questionario) differivano nel corso dei 12 mesi di follow-up. Inoltre, quasi la metà delle donne (in genere quelli con più grave vampate di calore) riprendeva la MHT 1 anno dopo l’interruzione. Questi dati vanno ad aggiungersi alla crescente corpo di evidenze che indicano che MHT può essere interrotta bruscamente o gradualmente, e che in alcune donne la ripresa di sintomi vasomotori ricorrenti e gravi indurrà le pazienti a riprendere la terapia. Non è certo che tali conclusioni valide per le donne che prendono MHT per il trattamento di sintomi vasomotori possano valere anche per le donne che stanno usando HRT per altri motivi.

Bibliografia

1. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321-33.
2. Crandall CJ et al. New-onset breast tenderness after initiation of estrogen plus progestin therapy and breast cancer risk. Arch Intern Med 2009; 169:1684.
3. Lindh-Åstrand L et al. A randomized controlled study of taper-down or abrupt discontinuation of hormone therapy in women treated for vasomotor symptoms Menopause 2010; 17:72 

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