Rene da preservare

Uno degli effetti del miglioramento della diagnostica per immagini, ? quello di localizzare lesioni che non si stavano cercando: tra i casi pi? frequenti vi ? quello dei piccoli tumori renali. L?aumento di queste diagnosi incidentali, quando la lesione riguarda un solo rene, ha determinato un problema di cui si sono occupati, ultimi in ordine di tempo, uno studio di Lancet Oncology e un commento di Lancet.
Quando solo uno dei reni ? colpito, e la lesione ? piccola, come ? quasi la regola quando viene scoperta per caso, pu? essere sufficiente asportare soltanto il tumore e una porzione del tessuto circostante. E? dagli anni ottanta del resto, che gli interventi di nefrectomia parziale vengono praticati e hanno raggiunto la maturit? tecnica, sia in aperto sia per via laparoscopica.

Parziale non piace

Eppure, nota il commento di Lancet, sono pochi i tumori fino a quattro centimetri, ma anche fino a sette, che vengono trattati cos?. Negli Stati Uniti soltanto il 20%, in Gran Bretagna soltanto il 4%, negli altri casi si ricorre all?asportazione totale del rene, del tessuto fasciale e della ghiandola surrenale ipsilaterale.
Perch?? Le ragioni possono essere diverse: la scarsa dimestichezza del chirurgo con la nefrectomia parziale, effettivamente pi? complessa; oppure, il fatto che l?asportazione completa, eseguita per via mini-invasiva, finisce con l?essere pi? rapida e richiede meno giorni di degenza di un?asportazione parziale eseguita in aperto.
Se le conseguenze dei due interventi fossero identiche, si potrebbe anche approvare questo principio di prudenza che limita il rischio di nuove lesioni.

Conservare ? meglio

Tuttavia, ed ? questo l?oggetto dello studio di Lancet Oncology, non pare che i due approcci abbiano gli stessi risultati. In questa ricerca, infatti sono stati presi in considerazione 662 pazienti trattati al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, con la nefrectomia sia parziale sia totale in presenza appunto di una lesione, su un solo rene, di diametro inferiore ai 4 centimetri. Lo scopo era individuare in quale misura si sviluppava insufficienza renale dopo l?intervento, e se il rischio variava in funzione del tipo di intervento condotto.
Innanzitutto, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti con questo tipo di tumori hanno una funzionalit? renale meno buona di quanto si creda: il 26%, infatti, presentava gi? un?insufficienza.
L?asportazione totale, poi, si rivela un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un?insufficienza renale grave, cio? con tasso di filtrazione glomerulare inferiore a 45 mL/min per 1,73 mq. Con l?intervento radicale il rischio d?insufficienza aumenta di 11 volte, mentre se si esegue la nefrectomia parziale, nel 95% dei casi non si verifica. Insomma c?? il rischio che, eliminando l?intero organo, il rimedio non sia poi tanto migliore del danno iniziale.

Maurizio Imperiali

(Houston Thompson R. Radical nephrectomy: too radical for small renal masses? The Lancet 2006; 368:823-824
Huang WC et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006; 7:735-40)