Terapia Anticoagulante Orale e Fibrillazione Atriale. Perch? gli eventi avversi
La psicologia delle decisioni ha dimostrato l’esistenza di una serie di strategie sistematiche (euristiche) che le persone utilizzano inconsapevolmente per risolvere problemi che si presentano in condizioni di incertezza. In campo medico tali strategie possono produrre in determinate circostanze delle decisioni sub-ottimali o indurre a errori sistematici di valutazione (bias). I medici, per fornire una stima riguardo al possibile accadimento di eventi futuri ai loro pazienti, spesso utilizzano la loro esperienza passata relativa a quegli eventi applicando una strategia basata sull?euristica della disponibilit?. Pertanto gli eventi che si sono verificati pi? spesso nella vita professionale di un medico o che lo hanno impressionato maggiormente saranno giudicati come pi? probabili anche se in realt? non lo sono.
Un?elegante studio apparso sul British Medical Journal ha dimostrato il ruolo che questi elementi di inferenza hanno nei processi decisionali medici analizzando gli effetti che eventi avversi associati a terapia anti-coagulante orale (TAO) determinano nelle modalit? di prescrizione a soggetti con fibrillazione atriale (FA). Nell?analisi sono stati discriminati gli episodi emorragici dovuti a sovra-esposizione terapeutica dagli episodi di stroke tromboembolico dovuti a sotto-esposizione a TAO e quindi sono stati confrontati i risultati delle quote di prescrizione di TAO relative ai 90 giorni precedenti e successivi all?evento avverso.
Dei 116.200 soggetti con FA non transitoria identificati in un periodo di otto anni ? stata selezionata una coorte di 3921 (3.4%) pazienti rivisti ed ospedalizzati per emorragie gastrointestinali (3478) o intracraniche (443) occorse durante TAO. Lo studio dei medici che hanno avuto pazienti con eventi avversi emorragici e che hanno trattato altri pazienti con FA 90 giorni prima e dopo l?evento avverso (esposizione), ha evidenziato una probabilit? di riduzione della quota di anticoagulante prescritto dopo esposizione del 21% (OR=0.79 IC 95% 0.62-1.00), senza ulteriori modifiche correlate al coinvolgendo del cardiologo o considerando altre variabili. Inoltre l?aumento del tempo intercorso tra l?esposizione all?episodio emorragico e il trattamento di un nuovo paziente condizionava l?atteggiamento prescrittivo del medico con una probabilit? di riduzione della TAO del 40% in soggetti trattati dopo un periodo di 6-9 mesi dall?esposizione.
L?analisi della coorte degli 8720 soggetti con stroke ischemico da insufficiente dosaggio della TAO ha permesso di identificare 704 medici che hanno trattato pazienti sia prima che dopo i 90 giorni dall?esposizione all?evento. Il confronto delle caratteristiche dei pazienti trattati prima e dopo l?evento ha mostrato, dopo l?esposizione, una riduzione dell?attitudine del medico a trattare con TAO i soggetti cardiopatici (p=0.04) ed epatopatici (p=0.02). Quasi tutti i soggetti, secondo i criteri dell?American College of Chest Physicians, erano ad alto rischio per stroke associato a FA prima e dopo l?evento (92.2% e 92.5%), ma avevano comunque una probabilit? analoga di ricevere la TAO (OR= 0.96 – IC95% 0.77 ? 1.19).
Questo ? il primo studio che valuta l?impatto di eventi avversi drammatici sulle modalit? di cura dei pazienti con FA sottoposti a TAO e frequentemente sottodosata. Il fatto che i medici sovrastimino i rischi della TAO ? una delle motivazioni comunemente addotte per giustificare questo comportamento che pu? essere influenzato da una maggiore esperienza terapeutica del medico.
I risultati dimostrano come i medici siano meno propensi a prescrivere TAO se uno dei loro pazienti ha avuto un evento emorragico maggiore correlabile alla terapia e come nella memoria del medico un evento ischemico sia meno ?importante? rispetto a quello emorragico nell?influenzare le modalit? d?uso successivo in altri pazienti.
In conclusione, nella percezione della valutazione del rischio emorragico e tromboembolico e della corretta strategia terapeutica nei pazienti con FA va posta attenzione al ruolo dei meccanismi mnesici caratteristici dell?euristica della disponibilit?, dove le informazioni che vengono recuperate dalla memoria non sono quelle con il potere informativo maggiore, ma sono spesso quelle pi? vivide e con i connotati emotivi pi? forti e non necessariamente pi? importanti per prendere una corretta decisione che deve comunque e sempre coniugarsi con il principio di non maleficenza del ?primum non nocere?.
Un?elegante studio apparso sul British Medical Journal ha dimostrato il ruolo che questi elementi di inferenza hanno nei processi decisionali medici analizzando gli effetti che eventi avversi associati a terapia anti-coagulante orale (TAO) determinano nelle modalit? di prescrizione a soggetti con fibrillazione atriale (FA). Nell?analisi sono stati discriminati gli episodi emorragici dovuti a sovra-esposizione terapeutica dagli episodi di stroke tromboembolico dovuti a sotto-esposizione a TAO e quindi sono stati confrontati i risultati delle quote di prescrizione di TAO relative ai 90 giorni precedenti e successivi all?evento avverso.
Dei 116.200 soggetti con FA non transitoria identificati in un periodo di otto anni ? stata selezionata una coorte di 3921 (3.4%) pazienti rivisti ed ospedalizzati per emorragie gastrointestinali (3478) o intracraniche (443) occorse durante TAO. Lo studio dei medici che hanno avuto pazienti con eventi avversi emorragici e che hanno trattato altri pazienti con FA 90 giorni prima e dopo l?evento avverso (esposizione), ha evidenziato una probabilit? di riduzione della quota di anticoagulante prescritto dopo esposizione del 21% (OR=0.79 IC 95% 0.62-1.00), senza ulteriori modifiche correlate al coinvolgendo del cardiologo o considerando altre variabili. Inoltre l?aumento del tempo intercorso tra l?esposizione all?episodio emorragico e il trattamento di un nuovo paziente condizionava l?atteggiamento prescrittivo del medico con una probabilit? di riduzione della TAO del 40% in soggetti trattati dopo un periodo di 6-9 mesi dall?esposizione.
L?analisi della coorte degli 8720 soggetti con stroke ischemico da insufficiente dosaggio della TAO ha permesso di identificare 704 medici che hanno trattato pazienti sia prima che dopo i 90 giorni dall?esposizione all?evento. Il confronto delle caratteristiche dei pazienti trattati prima e dopo l?evento ha mostrato, dopo l?esposizione, una riduzione dell?attitudine del medico a trattare con TAO i soggetti cardiopatici (p=0.04) ed epatopatici (p=0.02). Quasi tutti i soggetti, secondo i criteri dell?American College of Chest Physicians, erano ad alto rischio per stroke associato a FA prima e dopo l?evento (92.2% e 92.5%), ma avevano comunque una probabilit? analoga di ricevere la TAO (OR= 0.96 – IC95% 0.77 ? 1.19).
Questo ? il primo studio che valuta l?impatto di eventi avversi drammatici sulle modalit? di cura dei pazienti con FA sottoposti a TAO e frequentemente sottodosata. Il fatto che i medici sovrastimino i rischi della TAO ? una delle motivazioni comunemente addotte per giustificare questo comportamento che pu? essere influenzato da una maggiore esperienza terapeutica del medico.
I risultati dimostrano come i medici siano meno propensi a prescrivere TAO se uno dei loro pazienti ha avuto un evento emorragico maggiore correlabile alla terapia e come nella memoria del medico un evento ischemico sia meno ?importante? rispetto a quello emorragico nell?influenzare le modalit? d?uso successivo in altri pazienti.
In conclusione, nella percezione della valutazione del rischio emorragico e tromboembolico e della corretta strategia terapeutica nei pazienti con FA va posta attenzione al ruolo dei meccanismi mnesici caratteristici dell?euristica della disponibilit?, dove le informazioni che vengono recuperate dalla memoria non sono quelle con il potere informativo maggiore, ma sono spesso quelle pi? vivide e con i connotati emotivi pi? forti e non necessariamente pi? importanti per prendere una corretta decisione che deve comunque e sempre coniugarsi con il principio di non maleficenza del ?primum non nocere?.
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