Approccio attuale alla diagnosi di tromboembolia venosa: nuove linee guida dagli

Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare sono entit? strettamente legate dal punto di vista clinico ed eziopatogenetico. La stragrande maggioranza delle TVP interessa gli arti inferiori e quelle che riguardano le vene situate prossimalmente al ginocchio sono notoriamente gravate da un rischio maggiore di embolia polmonare, mentre non altrettanto accade per le trombosi delle vene sottopoplitee.
La prevalenza della TVP appare in costante aumento nella popolazione generale, soprattutto in relazione all’aumento dell’et? media e, in particolare, l’embolia polmonare (EP) ? un evento drammatico e potenzialmente letale, le cui chances di successo terapeutico restano fortunatamente elevate solo a patto di un riconoscimento tempestivo. Infatti, il 26% dei pazienti con EP non diagnosticata va incontro ad una recidiva che pu?- in ultima analisi – rivelarsi fatale.
L’importanza dell’argomento giustifica la recente pubblicazione negli Stati Uniti di alcune linee-guida formulate dalla Academy of Family Physicians e dall’American College of Physicians il cui scopo ? stato quello di fornire ai medici di Medicina Generale poche ed essenziali raccomandazioni, tutte basate sulle evidenze attualmente disponibili, mirate ad una diagnosi precoce della malattia.
La prima raccomandazione conferma il buon valore predittivo di un punteggio clinico largamente in uso – il cosiddetto indice di Wells – basato su 7 variabili rappresentate da alcuni fattori di rischio e da segni obiettivi, ma evidenzia altres? come la combinazione dell’indice di Wells con il dosaggio plasmatico del D-dimero (un prodotto di degradazione della fibrina) possa avere un valore predittivo negativo sufficientemente elevato – in pazienti accuratamente selezionati – da ridurre drasticamente il ricorso ad ulteriori e costosi test di imaging.
In relazione al test del D-dimero, la seconda linea guida sottolinea che entrambe le metodiche di laboratorio attualmente in uso ( ELISA e latex test turbidimetrico) sono dotate di un’alta sensibilit? e di un valore predittivo negativo elevato per embolia polmonare nei pazienti con probabilit? clinica moderata o bassa di malattia, soprattutto nei soggetti pi? giovani e con sintomi di breve durata, laddove la specificit? tende a diminuire nelle fasce pi? anziane, in caso di comorbidit? o quando il quadro clinico sia di pi? lunga durata.
Secondo la terza linea-guida, l’ecografia resta caratterizzata da un’alta sensibilit? e specificit? (range oscillante fra 89% e 99%) per la diagnosi di TVP prossimale agli arti inferiori nei pazienti sintomatici (con probabilit? pre-test intermedio-alta di TVP), mentre la sua sensibilit? tende a diminuire nei pazienti asintomatici o in caso di TVP del polpaccio.
Nei pazienti con probabilit? pre-test intermedio-alta di embolia polmonare, ? indispensabile una conferma diagnostica con tecniche di imaging. In questo caso, permangono controversi i dati relativi alla sensibilit? e specificit? diagnostica della Tomografia Computerizzata multistrato, poich? tutti gli studi attualmente disponibili indicano una variabilit? particolarmente accentuata, specie per ci? che riguarda la sensibilit?, che oscilla mediamente dal 45 al 100%. Tuttavia, nella quarta linea guida, gli autori sottolineano come l’evoluzione vertiginosa di questa tecnica – grazie alla introduzione di sonde caratterizzate da una velocit? di rotazione sempre maggiore – sia destinata ad aumentare in modo marcato sia la sensibilit? che la specificit? della metodica, facendo ipotizzare il raggiungimento di valori del tutto sovrapponibili a quelli della arteriografia polmonare convenzionale

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