Vitamina D nella Prevenzione delle Fratture da Osteoporosi dell’Anziano

Nell?anziano le fratture rappresentano una causa significativa di incremento della morbilit? e mortalit?. Tra tutte le fratture, quelle dell?anca aumentano in modo esponenziale con l?et? fino ad arrivare, nella nona decade di vita, ad interessare 1 donna su 3 e 1 uomo su 6, numeri destinati ad un progressivo aumento se si considera l?invecchiamento progressivo della popolazione nel mondo.
Le conseguenze correlate alle fratture dell?anca sono severe al punto da determinare disabilit? funzionale permanente nel 50% dei casi, con un 15-25% che necessita di assistenza domiciliare e un 10-20% che muore nell?arco di un anno. Questo scenario ha un impatto pesante in termini di costi individuali e di sistema, con un assorbimento complessivo di risorse finanziarie che negli USA sono state pari a 7 miliardi nel 1990 e stimabili, in una proiezione al 2020, a circa 20 miliardi.
Quindi se si considerano l?alta prevalenza, la severit? e i costi delle fratture da osteoporosi, sono necessarie delle strategie di prevenzione efficaci, sostenibili e ben tollerate. Al proposito una tra le pi? promettenti ? rappresentata dalla supplementazione orale di vitamina D che ? fondamentale per garantire l?assorbimento di calcio, la mineralizzazione dell?osso e la prevenzione dell?iperparatiroidismo secondario. Nonostante sia stato dimostrato che la vitamina D sia efficace nel rinforzare il sistema muscolare e ridurre il rischio di cadute e fratture , i numerosi trial clinici randomizzati (RCT) che ne hanno verificato l?efficacia preventiva hanno ottenuto risultati conflittuali, in particolare nelle fratture non vertebrali.
Per questo una meta-analisi pubblicata su JAMA ha cercato di revisionare i dati della letteratura utili a stimare il ruolo e l?efficacia di una supplementazione orale di vitamina D nella prevenzione delle fratture dell?anca e non vertebrali del paziente anziano.
I criteri di inclusione hanno permesso di individuare 7 RCT con 9820 soggetti a rischio di fratture non vertebrali e 5 RCT con 9294 pazienti con frattura dell?anca. Tutti gli studi hanno impiegato in terapia il colecalciferolo. L?analisi complessiva ha mostrato una spiccata eterogeneit? sia per le fratture dell?anca che per le fratture non vertebrali con un rischio relativo (RR) rispettivamente di 0,88 e 0,83 per qualsiasi dose preventiva di vitamina D con una variabilit? tra gli studi pi? elevata del previsto.
In una fase successiva del lavoro gli autori hanno stratificato i trial a basse dosi e ad alte dosi di vitamina D raggruppandoli separatamente, ottenendo una buona omogeneit? tra gli studi. I 3 RCT (n=5572) con dosi di Vit. D = 700-800 IU/die evidenziavano un RR=0.74 suggerendo l?ipotesi che questo dosaggio ? in grado di ridurre il rischio di fratture dell?anca del 26% con un NNT (Number Needed To Treat) = 45 per una durata di trattamento compresa tra i 24 e i 60 mesi; i 2 RCT (n=3722) con dosi di vit.D = 400 IU/die hanno mostrato un RR= 1.15 indicativo di nessuna riduzione del rischio di fratture dell?anca per una supplementazione a basso dosaggio.
Lo stesso criterio di stratificazione ? stato adottato per gli RCT che consideravano il rischio di fratture non vertebrali con 5 RCT (n=6098) a dosaggi di vit. D= 700-800UI/die e un RR= 0.77 indicando una riduzione del rischio di fratture non vertebrali a questi dosaggi del 23% con un NNT= 27 per un tempo di trattamento compreso tra 12 e 60 mesi.
Questa meta-analisi offre una chiave interpretativa dei risultati degli RCT che hanno studiato la prevenzione con vitamina D delle fratture dell?anca e non vertebrali risolvendo la loro variabilit? ed eterogeneit? complessiva attraverso una valutazione mediante un criterio di stratificazione degli studi basato sull?impiego di alte e basse dosi di vitamina D. Un utilizzo prolungato di un dosaggio di vitamina D (700-800 IU/die), come raccomandato dalle ultime linee guida NOF (National Osteoporosis Foundation), induce una significativa riduzione del rischio di fratture dell?anca e non vertebrali (27% e 23% rispettivamente) nei pazienti anziani, contro una sostanziale inefficacia delle basse dosi (400 IU/die).
Le spiegazioni fisologiche a sostegno di questi risultati sono da ricercare nella riduzione della massa ossea nei soggetti anziani e nell?effetto della vitamina D sul tono muscolare. Infatti, la terapia con vitamina D riduce il rischio di cadute nell?anziano del 22% (Bischoff-Ferrari H et al JAMA 2004).
Poich? la perdita di massa ossea e le cadute concorrono nel determinare il rischio di fratture dell?anziano ? plausibile che la supplemetazione con dosaggi adeguati di vitamina D (700-800 IU/die) sia in grado di prevenire le fratture da osteoporosi con un ruolo addizionale del calcio a 700 mg/die nella prevenzione delle fratture non vertebrali. Se infine si considerano i valori di NNT di 27 e 45 per tutte le fratture non vertebrali e dell?anca ? consistente l?indicazione, a fronte dell?alta morbilit?, mortalit? e costi delle fratture, verso un loro trattamento preventivo con dosi elevate di vitamina D = 700-800 I/die nei pazienti anziani.
Fonti scientifiche
? Bischoff-Ferrari H et al. Fracture Prevention With Vitamin D Supplemetation. A Meta-analisys of Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:2257-64
? National Osteoporosis Foundation
Bibliografia
1. Leon Flicker et al. Should Older People in Residential Care Receive Vitamin D to Prevent Falls? Results of a Randomized Trial J Am Geriatr Soc 2005;53:1881

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