Consentiti i beta-bloccanti

La regolazione della muscolatura liscia dell?albero respiratorio ? sotto il duplice controllo nervoso simpatico e parasimpatico, e uno dei trattamenti standard per l?asma prevede l?uso di farmaci beta2-agonisti. Tuttavia, con la somministrazione protratta nel tempo, l?effetto broncodilatatorio desiderato pu? lasciare il posto a un peggioramento del controllo dell?asma, con iperresponsivit? delle vie aeree, down-regulation e desensibilizzazione dei recettori beta2.

Perch? no
I farmaci beta-antagonisti trovano oggi indicazione nel trattamento delle patologie cardiovascolari, come ipertensione, ischemia cardiaca e insufficienza cardiaca. Sono da sempre controindicati nei soggetti asmatici perch? la somministrazione acuta induce broncocostrizione. Questo effetto ? peggiore con i bloccanti non selettivi, come propranololo e nadololo, mentre ? meno marcato con i beta1-selettivi, come atenololo o metoprololo. Fino a tempi recenti i beta-bloccanti erano controindicati anche nell?insufficienza cardiaca, perch? dosi acute producevano un deterioramento della contrattilit? del miocardio e quindi c?era la possibilit? di precipitare i pazienti in uno stato decompensato acuto. Tuttavia la somministrazione cronica di beta-antagonisti ha poi dimostrato effetti benefici e ridotto i decessi nell?insufficienza cardiaca, e infatti ora ? parte delle linee guida di gestione standard. Si tratta di un cambio di approccio fondamentale che ha portato a ripensare anche l?eventualit? di impiegare i beta-bloccanti nell?asma. Il razionale di base ? che vi sia uno scollamento tra gli effetti positivi, conseguenti a somministrazione cronica, e quelli negativi riscontrati con dosi in acuto.

Forse s?
Studi effettuati su modelli animali di asma (topi sensibilizzati con ovoalbumina) hanno effettivamente confermato che dosi acute di metoprololo o nadololo provocano broncocostrizione, mentre somministrazioni croniche favoriscono una broncoprotezione verso il test di scatenamento con metacolina. Questo effetto protettivo si associa a riduzione dell?infiammazione e metaplasia della mucosa, upregulation dei recettori beta2, ridotta espressione di varie proteine con azione spasmogena. Molto probabilmente, hanno concluso i ricercatori, questi eventi sono mediati dai recettori beta2 perch? si verificano anche con l?impiego di un beta2-antagonista puro (ICI 118581). Questi riscontri hanno portato ad un primo studio pilota sull?uomo: Nicola Hanania e colleghi hanno trattato in aperto 10 pazienti, che non avevano ancora fatto uso di steroidi a media potenza, con dosi incrementali di nadololo da 10mg a 40mg per 9 settimane. Come previsto la prima dose ha indotto una marcata caduta della FEV1, ma con il procedere della somministrazione cronica l?effetto si ? attenuato. Inoltre l?iperresponsivit? al test della metacolina si ? modificata come sarebbe accaduto con l?uso di steroidi inalatori o beta2-agonisti a lunga durata, un risultato significativo.

Conclusioni
? importante sottolineare che i riscontri raccolti dagli autori del commento pubblicato da Lancet sono di grande interesse ma, per ora, pi? accademico che clinico. In presenza di terapie farmacologiche efficaci e ben sperimentate sarebbe, infatti, poco etico azzardare un capovolgimento cos? drastico del trattamento del paziente asmatico.

Elisabetta Lucchesini
(Brian J Lipworth, Peter A Williamson. Beta blockers for asthma: a double-edged sword. The Lancet 2009; 373: 104-105)

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