Patologie mentali e consenso informato: che fare?

Con l?instaurarsi di patologie mentali irreversibili ed ingravescenti, come la difettualit? psicotica, la demenza, ? possibile dare seguito e corso ad eventuale consenso o dissenso informato? Se lo domanda un editoriale pubblicato dalla Rivista di Psichiatria.
La perdita delle facolt? mentali da parte di un soggetto in via transitoria o definitiva, parziale o totale, impone la presenza immediata di una figura responsabile familiare o istituzionale che comunque tuteli e garantisca non solo gli interessi economici, ma anche e soprattutto quelli morali, al fine di rendere certo il diritto al consenso, ma anche e forse soprattutto quello al dissenso. ? facile intuire come il passaggio consenso informato> dissenso informato> consenso negato sia brevissimo pur nella sua enormit? di effetto. Il Comitato Nazionale per la Bioetica istituito presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri ha affermato: ?Una persona, nel pieno possesso delle proprie facolt? mentali esprime la sua volont? o incarica terzi di eseguire la sua volont? in ordine ai trattamenti ai quali vorrebbe o non vorrebbe essere sottoposto, nell?eventualit? in cui, per effetto del decorso di una malattia o di traumi improvvisi, non fosse pi? in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato?.
Due le grandi obiezioni:
1. la prima di ordine generale che riguarda l?attualit? del consenso. Viene infatti considerato non attuale il consenso, qualunque consenso, dato non in prossimit? del motivo per il quale ? ritenuto necessario. Sarebbe come dire che il consenso non ? valido ora per allora, ma solo ora per ora, che apre una voragine, faticosamente da poco tempo, superata per quanto riguarda la donazione di organi.
2. la seconda obiezione ? relativa alle malattie mentali. Infatti il concetto di pieno possesso delle proprie facolt? mentali impone:
a. La definizione di ?pieno possesso delle proprie facolt? mentali?? in funzione del consenso informato.
b. La moltitudine di precisazioni e distinguo tra pieno possesso e possesso parziale, pur tuttavia ancora sufficiente e possibile per esprimere consenso o dissenso informato. Pu? equivalere alla capacit? di testare?
c. In quale momento della vita, da parte di chi e come, il pieno possesso delle facolt? mentali deve essere dichiarato presente e certificato? Ed ancora deve essere certificato sempre e per tutti oppure solo per alcuni pu? essere considerato implicito e invece deve essere certificato solo nei casi controversi o dubbi?
d. Quali patologie (psichiatriche e psicologiche) debbono e possono essere incluse o escluse dal concetto di pieno possesso delle facolt? mentali relativamente solo alla salute e/o al consenso ed in quale momento dal loro verificarsi e/o dal loro scemare, come nel caso di un intervento terapeutico, possono considerarsi ripristinate?
e. Nel caso di malattie organiche non mortali fuori dal cervello (malattie dismetaboliche, SLA, etc?), quali sono quelle da considerare in grado o non in grado di alterare il ?pieno possesso delle proprie facolt? mentali? e quali tra quelle mortali, sempre fuori dal cervello? Ed una persona, che viene a conoscenza di avere una malattia mortale, deve essere considerata con immutato possesso delle proprie facolt? mentali anche in assenza di patologie psichiatriche o psicologiche dichiarate? Ed egualmente la presenza di una malattia mortale all?interno del cervello, anche se non altera apparentemente le facolt? mentali, in che misura il possesso delle facolt? mentali pu? essere considerato presente nella persona?
f. In corso di malattia mentale la persona pu? cambiare idea ed esprimere parere difforme rispetto a quanto dichiarato in precedenza quando era ancora in possesso delle proprie facolt? mentali a quale momento si deve dare credito? Si deve considerare valido e informato il consenso dato prima della malattia mentale e smentito dopo, in corso di malattia, quando la persona non ? pi? in possesso delle proprie facolt? mentali? Perch? se questo ? vero deve poter essere vero anche il contrario e cio? la possibilit? di esprimere consenso anche in assenza e dopo la perdita delle facolt? mentali.

Relativamente al solo consenso informato, in corso di malattie mentali, questa problematica risulta parzialmente risolta e superata soltanto per quanto riguarda il ricovero e la cura con espropriazione del diritto. Infatti quando accade che si determini un?alterazione della coscienza di malattia, per cui la persona aderisce e crede ai propri sintomi allucinatori e/o persecutori e/o di disperazione e/o di rovina e quindi si oppone e contrasta alla loro identificazione patologica e per la quale si rende necessaria sia la tutela mediante un ricovero anche quando rifiutato, sia la necessit? di imporre delle cure anche contro la sua volont?, interviene, in tal senso, l?istituto giuridico del TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) previsto con la Legge 18 maggio 1978 n.180. Questa modalit?, che transita attraverso una garanzia ed un percorso sanitario (due medici diversi, uno proponente, uno disponente) ed una garanzia e percorso istituzionale (Sindaco e Giudice Tutelare), in verit? non rappresenta quasi mai il malato, nella sua dignit? di persona, perch? nei suoi confronti viene messa in atto la tutela medica senza tener conto della tutela psicologica e morale precedente la malattia. Tutto questo ? stato recepito e parzialmente superato con la Legge del 6 febbraio 2004 con la quale ? stata istituita la figura giuridica dell?Amministratore di Sostegno, che pu? essere predeterminato e scelto dalla persona stessa o in un tempo precedente la malattia o nell?intervallo libero di essa o in corso della stessa o scelto d?ufficio. Nonostante alcuni anni siano passati non sempre risulta agevole l?utilizzo di questo strumento, perch? non sempre applicato in modo pronto ed efficace per le difficolt? create ed opposte dai giudici tutelari che non sempre tendono ad agevolarlo. La persona che per un motivo qualsiasi perde il controllo dello stato di coscienza entra automaticamente all?interno della categoria di malato mentale e perde la sua storicit? volitiva oltre la validit? del gi? testimoniato dovendolo confermare ed essendo nell?impossibilit? di poterlo fare. Tutto questo, come gi? detto, non sempre trova nei giudici tutelari l?ago della bilancia per stabilire i confini tra queste due funzioni.
Si pu? pertanto ipotizzare che, per quanto attiene problematiche connesse al testamento biologico ed alla eutanasia, il percorso sia e possa essere lungo, mentre sembra possibile pensare che per quanto riguarda esclusivamente la malattia mentale, dovendo il TSO transitare all?interno di una attenzione obbligatoria del Sindaco e del Giudice Tutelare, contestualmente quest?ultimo potrebbe procedere alla nomina dell?amministratore di sostegno che vedrebbe cos? sollevati ad un tempo sia i pazienti e i loro familiari che i medici. In altre parole la proposta sarebbe quella di nominare un amministratore di sostegno da parte del Giudice Tutelare contestualmente alla autorizzazione al ricovero. Tenuto conto che all?incertezza giuridica non corrisponde l?incertezza volitiva della persona che seppure in stato di incapacit? ha diritto di vedere soddisfatto il proprio progetto esistenziale. Imparare a riflettere sulla fine della vita, e dei suoi accadimenti, anche solo ipotetici e pi? terribili, quando l? integrit? del corpo e della mente ed il benessere sono totali permette di fronteggiare euforie, non sempre infantili di onnipotenza e di immortalit?, per favorire vissuti di gratitudine nei confronti della vita stessa, come attivit? unica e miracolosa di ogni singolo soggetto, resa ancor pi? autentica anche contemplando la sua dinamica evoluzione nel morire.
Fonte: Piccione M. Dal consenso informato al consenso negato. Rivista di Psichiatria 2009; 44(5): DOI? 10.1708/453.5352

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