Una messa a punto sull’insufficienza renale cronica
L’insufficienza renale cronica (IRC), definita? in base ad una diminuzione del filtrato glomerulare < 60%, ? una patologia emergente con una prevalenza negli Stati Uniti? intorno al 13%. Peraltro solo meno del 2% di tali pazienti arriva ad una terapia sostitutiva della funzione renale (emodialisi,dialisi peritoneale o trapianto renale) in quanto vi ? una elevatissima mortalit? cardiovascolare che aumenta con la diminuzione della funzione renale. Tale elevato rischio cardiovascolare ? dovuto a fattori specifici della IRC, come la anemia, l'iperparatiroidismo secondario con calcificazioni vascolari, la disfunzione endoteliale con deficit funzionale di ossido nitrico per la ritenzione di sostanze (come l'ADMA), antagoniste di tale molecola, la iperattivit? simpatica, lo stato infiammatorio cronico. Inoltre anche i tradizionali fattori di rischio come l'ipertensione la dislipidemia, l'alterato metabolismo glucidico, il fumo sono spesso presenti. La gestione di questi pazienti? richiede un approccio multiplo:
i pazienti con IRC, e in particolare quelli in stadio avanzato, dovrebbero essere regolarmente seguiti da una ?quipe specialistica ?con controllo periodico della funzione renale (ogni tre-sei mesi)
la pressione arteriosa deve essere trattata in maniera da avere valori inferiori a 130/80 e i farmaci di prima scelta dovrebbero essere i bloccanti del sistema Renina-Angiotensina (ACE Inibitori ,Sartani), sempre tenendo per? presente il possibile rischio di peggioramento della funzione renale soprattutto nei pazienti anziani per la possibile presenza di misconosciute stenosi delle arterie renali. Anche beta bloccanti, diuretici dell’ansa e? calcio antagonisti possono essere utilizzati nella terapia, spesso necessariamente? polifarmacologica. E’ richiesta inoltre una restrizione dell’introito di sale
la proteinuria ? il pi? importante fattore di progressione della IRC e pertanto vanno messi in atto tutti i presidi farmacologici in grado di ridurla: ACE Inibitori, Sartani, Antialdosteronici, sempre controllando eventuali effetti collaterali, come la temibile iperpotassiemia. Purtroppo i risultati dello studio ONTARGET hanno sollevato forti dubbi sulla sicurezza della associazione ACEInibitori-Sartani
il controllo glicemico deve essere rigoroso
l’iperparatiroidismo secondario deve essere trattato con chelanti del fosforo, vitamina D, Calciomimetici
la dislipidemia va controllata sino ad avere un livello di LDL <100 mg%
l’anemia della IRC ? dovuta a deficit di produzione di eritropoietina e la sua terapia richiede l’utilizzo di ESA (Erythropoiesis-Stimulating-Agents) come la eritropoietina alfa, beta, darbepoietina, CERA, ma il target di emoglobina dovrebbe essere rigorosamente mantenuto tra 11 e 12 gr%, per evitare effetti collaterali come l’incremento degli eventi cardiovascolari per ?aumentata viscosit? ematica (i dati dello studio TREAT hanno evidenziato i possibili pericoli di un approccio aggressivo nella terapia con ESA). Un adeguato supplemento di ferro? deve essere somministrato quando vi sia ?carenza marziale
i disturbi dell’equilibrio acido base vanno trattati in caso di grave acidosi con l’uso di sodio bicarbonato per via orale. Vi sono ancora aree di incertezza nella terapia della IRC in particolare negli stadi avanzati 3, 4 e 5, come ad esempio la mancanza di dati certi sul target ?di emoglobina da raggiungere e sulla eventuale terapia di doppia inibizione del sistema Renina-Angiotensina, ma in ogni caso nel trattamento dei pazienti con IRC disponiamo oggi di presidi di terapia efficaci che ?vanno utilizzati correttamente al fine di abbattere la elevatissima mortalit? cardiovascolare di questi pazienti.
Abbound H, Henrich WL.?Stage IV Chronic Kidney Disease. New Engl J Med?2010;362(1):56-65
475 total views, 2 views today