Indicazioni utili per la gestione del paziente con orticaria

L’orticaria è composta da un gruppo di malattie eterogeneo per eziologia, fattori scatenanti e presentazione clinica. L’orticaria può essere confusa con una varietà di altre malattie dermatologiche che sono simili per l’aspetto e per la presenza di prurito. Tra queste ricordiamo la dermatite atopica (eczema), le eruzioni maculo papulari da farmaci, la dermatite da contatto, le punture di insetti, l’eritema multiforme, la pitiriasi rosea. Tutte forme che il clinico esperto è in grado di distinguere, per l’aspetto distintivo delle lesioni da orticaria, per il suo intenso prurito e per la tendenza a schiarire alla compressione. L’orticaria in fase acuta è una malattia che di solito viene diagnosticata sulla base di una dettagliata storia del paziente e con l’esame obiettivo. Questi due momenti rappresentano il passaggio fondamentale per orientare verso ulteriori indagini di approfondimento diagnostico. Nei casi di orticaria acuta è possibile identificare un’eziologia specifica nel 50% dei pazienti, nei quali brevi episodi di orticaria possono essere associati temporalmente con cause identificabili e con il metodo di esposizione. Nell’orticaria cronica, che persiste per più di 6 settimane, l’identificazione eziologica è più difficile, nonostante la completezza delle procedure diagnostiche attuate. Pertanto ci troviamo di fronte a una patologia, che considerando ogni sottotipo di orticaria, ha una prevalenza life-time del 20% ed è in grado di provocare una diminuzione della qualità della vita, di influenzare le prestazioni sul lavoro e a scuola come una grave patologia allergica.

Allo scopo di migliorare l’approccio clinico di questi pazienti, un’iniziativa congiunta di esperti allergologi, immunologi clinici e dermatologi europei ha portato alla pubblicazione, su Allergy¹, delle linee guida e di un documento di consenso per la gestione dei pazienti con orticaria. Si è partiti dalla bozza delle raccomandazioni, che ha tenuto conto di tutte le prove disponibili in letteratura, oltre che delle relazioni di consenso dei simposi 2000 e 2004. Questi suggerimenti sono stati poi discussi in dettaglio dai membri del board scientifico con oltre 200 specialisti internazionali, per raggiungere il consenso mediante un semplice sistema di voto sulle raccomandazioni e i passaggi decisionali di un algoritmo di gestione dell’orticaria cronica.

Il management dell’orticaria è stato affrontato considerando due aspetti iniziali entrambe basilari da considerare in ogni paziente: il primo relativo all’identificazione ed eliminazione delle cause e/o dei fattori scatenanti; il secondo rispetto a un trattamento efficace sui sintomi. Trattare la causa sarebbe l’opzione migliore, ma spesso nell’orticaria questo non è possibile nella maggior parte dei pazienti, specialmente quando l’orticaria inducibile è prevalentemente idiopatica. Evitare i fattori o gli stimoli scatenanti può essere praticabile in quei rari pazienti con un orticaria IgE mediata e in parte nelle orticarie da stimolo fisico. Ci sono poi casi selezionati di orticaria associata a processi infiammatori come l’infezione da Helicobacter Pylori, le malattie parassitarie o le intolleranze alimentari. Oppure le orticarie da stress in cui lo stress psicologico può causare o aumentare il prurito. In tutti i casi comunque dovrebbe essere considerato il trattamento dei sintomi durante la ricerca della causa di orticaria. La terapia sintomatica è attualmente l’approccio gestionale più diffuso e come e quando scegliere le opzioni terapeutiche dell’algoritmo di gestione dell’orticaria è stato il core del documento di consenso.

L’obiettivo terapeutico primario per migliorare i sintomi è quello di ridurre l’effetto dei mediatori delle mast-cell sugli organi target. Considerando che la maggior parte dei sintomi dell’orticaria sono mediati principalmente dai recettori H1 dell’istamina localizzati nelle cellule endoteliali (ponfi) e nelle fibre sensitive (rossore e prurito) è chiara l’importanza in questi casi della terapia con antistaminici. Dal documento è emersa l’indicazione a utilizzare antistaminici di nuova generazione senza effetto sedativo e privi di effetti anticolinergici, in sostituzione a quelli di prima generazione che, pur disponibili da circa 60 anni, sono fortemente non raccomandati per gli spiccati effetti anticolinergici e una prevalente azione sedativa (>12 ore) sul sistema nervoso centrale (SNC) rispetto all’effetto contro il prurito (4-6 ore). Così come è sconsigliato l’uso nella pratica clinica dell’astemizolo e della terfenadina, per i noti effetti cardiotossici in concomitanza con l’assunzione di ketoconazolo o eritromicina.

Il profilo di sicurezza raggiunto dai nuovi antistaminici (desloratidina, citerizina ecc) li pone come farmaci di prima scelta nel trattamento dell’orticaria, anche a dosaggi quattro volte superiori al dosaggio giornaliero raccomandato, permettendo un buon controllo dei sintomi nella maggior parte dei casi riscontrabili nella pratica clinica.
Nei soggetti non responders vanno considerate alternative terapeutiche dopo un periodo variabile di attesa da 1 a 4 settimane. Questa variabilità è consigliabile tenendo conto che la severità dell’orticaria è fluttuante e, in ogni momento, sono possibili periodi di remissione spontanei. In caso di sintomi non controllati con H1 antistaminici è importante rivalutare la terapia in atto associando in uno step successivo gli anti-leukotrienici, che hanno dimostrato indicazioni favorevoli all’uso in recenti studi clinici randomizzati.

Gli steroidi sistemici, frequentemente usati nelle malattie allergiche, trovano un razionale d’impiego nell’orticaria acuta e nelle riacutizzazioni dell’orticaria cronica per tempi limitati non superiori a 7 giorni. Si sconsiglia fortemente l’uso prolungato di steroidi senza la supervisione di un medico specialista.
L’impiego della ciclosporina, condizionata dai costi elevati e dagli effetti collaterali, non è raccomandabile come trattamento standard, ma solo in soggetti con malattia severa e refrattaria alla terapia convenzionale. Stesso approccio vale per l’Omalizumab, farmaco anti IgE, che ha dimostrato una buona efficacia in soggetti con orticaria cronica spontanea, orticaria colinergica, orticaria da freddo e solare, ma per la gestione in centri specialistici.

Infine una raccomandazione forte contro l’impiego degli antistaminici di prima generazione nei bambini e nei ragazzi. Il messaggio vuole essere particolarmente incisivo perché molti clinici ritengono che il trattamento di prima scelta in età pediatrica sia a favore degli antistaminici più vecchi perché si assume che il profilo di sicurezza di queste molecole sia conosciuto meglio rispetto a quello degli antistaminici di seconda generazione. Questo approccio non considera, che gli antistaminici di prima generazione siano stati testati con regole e un codice di buona pratica clinica molto meno stringenti degli attuali. Le raccomandazioni del panel di consenso per l’età pediatrica sono quindi le stesse degli adulti per una prima linea di trattamento con antistaminici di seconda generazione non sedativi a dosaggio corretto per il peso, ma con limitazione d’uso solo per i soggetti sopra i 6 anni.
Stesse indicazioni di principio valgono per le donne in gravidanza o in allattamento dove, da una parte va’ evitato qualsiasi trattamento sistemico nel primo trimestre di gravidanza e dall’altra la donna gravida ha diritto al miglior trattamento possibile. Dai dati disponibili non ci sono report su difetti alla nascita in donne in terapia con antistaminici di seconda generazione durante la gravidanza. Considerando che questi farmaci sono utilizzati sia per la rinite che per l’orticaria si può assumere che un numero rilevante di donne abbia assunto antistaminici di seconda generazione all’inizio della gravidanza o comunque prima che questa fosse confermata. Poiché in gravidanza è obbligatorio il maggior grado di sicurezza l’indicazione all’uso di antistaminici di seconda generazione dovrebbe essere limitato alla loratadina con possibilità di estrapolarlo alla desloratadina.
Quindi è importante garantire una buona qualità di vita a questi pazienti e questo obiettivo è raggiungibile attraverso una stretta collaborazione tra medico e paziente, condizione che consente di attuare, nella pratica clinica, una strategia terapeutica efficace per la risoluzione e la prevenzione dei sintomi dell’orticaria.

Bibliografia

1. Zuberbier T et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria Allergy 2009;64:1427-43.

09-13-UNV-2011-IT-5884-NL

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