La doppia antiaggregazione ASA+clopidogrel nella FA

Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), rimane d’attualità la problematica della scelta fra un trattamento anticoagulante ed uno antiaggregante nonostante le documentate maggiori prove di efficacia del primo e la recente introduzione dei nuovi anticoagulanti orali. Anche se è ampiamente nota la minor efficacia del trattamento profilattico con ASA, esistono tuttavia delle situazioni cliniche per le quali la scelta della TAO è di fatto impossibile; per tale motivo alcuni ricercatori della Mc Master University, della Università di Chieti e di quella di Francoforte hanno voluto verificare in una ampia popolazione (7.554) di pazienti con FA permanente per i quali la TAO risultava controindicata l’eventuale beneficio netto (somma ponderata di incidenza di eventi sotto duplice terapia antiaggregante sottratta dalla somma ponderata di incidenza di eventi sotto trattamento di controllo, espressa in equivalenti di ictus ischemico impedito per 100 pazienti) indotto dall’aggiunta del Clopidogrel all’ASA nei riguardi degli eventi ischemici (ictus ischemico o infarto del miocardio) e di quelli emorragici (ictus emorragico o emorragia subdurale o emorragie extracraniche). Come era teoricamente prevedibile, l’aggiunta di clopidogrel alla terapia con aspirina ha impedito un equivalente di 0.67 ictus ischemici (CI -0.03 / -1.18) per 100 pazienti-anno di trattamento (Fig.1), con un risultato migliore per i pazienti di età inferiore ai 75 anni, di sesso femminile, che non avevano avuto precedenti TIA o Stroke, che erano ipertesi, senza precedenti di scompenso cardiaco o di IMA, che non avevano diabete e con un CHADS2 score inferiore a 2.
Queste le conclusioni degli AA: l’aggiunta di clopidogrel alla terapia con aspirina ha determinato un modesto beneficio per i pazienti con fibrillazione atriale per i quali warfarin era controindicato. Il vantaggio pare essere clinicamente più rilevante solo per alcune tipologie di questi pazienti, mentre non si può escludere la possibilità di assenza di beneficio o addirittura di un aumento dei “danni”, seppur molto piccolo, in alcuni di questi pazienti.

Net Clinical Benefit of Adding Clopidogrel to Aspirin Therapy in Patients With Atrial Fibrillation for Whom Vitamin K Antagonists Are Unsuitable. Ann Intern Med 2011; 155: 579-586

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