Uso appropriato dei test di diagnosi e screening

La crescita insostenibile dei costi della sanità ha posto come priorità assoluta in molti Paesi la riduzione dei costi sanitari, pur cercando di mantenere una buona qualità della assistenza. Molti sono i fattori che aumentano la spesa sanitaria: nuovi farmaci, devices, procedure varie ed esecuzione di test con tecnologie evolute. Le innovazioni biomediche sono spesso fattori chiave per migliorare gli outcome dei pazienti; tuttavia l’utilizzo di queste tecnologie mediche va effettuato in modo giudizioso valutando se i potenziali benefici giustificano i costi.

Sotto questo aspetto è essenziale operare una distinzione tra costo e valore: un intervento di costo elevato può produrre un buon valore se il beneficio netto (quando cioè il beneficio sopravanza i potenziali danni) è sufficientemente alto da giustificare il costo. Esempi di interventi costosi ma ad elevato valore sono la terapia anti-retrovirale nelle infezioni HIV o l’impianto di un ICD in pazienti ad alto rischio se in valido stato funzionale e con prognosi superiore ad 1 anno. Esempi di interventi poco costosi ma con basso valore sono il PAP test annuale rispetto a controlli ogni 3 anni in donne a basso rischio o l’esame Rx torace pre-operatorio in soggetti asintomatici e sostanzialmente sani. In definitiva occorre riflettere più sul valore degli esami che solo sul costo. Al fine di ridurre la spesa sanitaria ed evitare un sovrautilizzo o un cattivo utilizzo di test e/o trattamenti, l’American College of Physicians ha attivato un working group di internisti (di varie estrazioni specialistiche ed operanti in differenti sedi ospedaliere degli US, espressione del ‘real world‘) con l’obiettivo di identificare i più frequenti test diagnostici o di screening ritenuti sovrautilizzati in quanto di basso valore. I principi in base ai quali veniva ritenuto appropriato o inappropriato un test erano i seguenti
1) un test diagnostico non dovrebbe essere effettuato se si sa già a priori che l’esito non modificherà il trattamento (per esempio un esame Rx torace a 4 settimane dopo la diagnosi di polmonite in un paziente che ha risposto in modo clinicamente favorevole alla terapia, in quanto la risoluzione radiologica del focolaio può richiedere anche 6-8 settimane)
2) quando la probabilità pre-test di malattia è basso, la possibilità di un risultato falso positivo è più elevata di un risultato vero positivo
3) il costo reale di un test non comprende soltanto la spesa per il test stesso, ma anche quella per eventuali ulteriori esami che possono essere richiesti successivamente. 
È stata compilata una lista di ben 37 test ritenuti non in accordo con le raccomandazioni delle principali linee guida disponibili e quindi inappropriati, che tuttavia vengono spesso utilizzati nella pratica clinica. Ecco alcuni esempi di esami inappropriati

• controlli routinari ripetuti di un ecocardiogramma in pazienti asintomatici con lieve insufficienza mitralica e normale dimensione e funzione ventricolare sinistra
• test di imaging cerebrale (TC e/o RMN) in pazienti con sincope e regolare esame obiettivo neurologico
• test sierologici per la malattia di Lyme in assenza di segni/sintomi specifici
• determinazione degli anticorpi antinucleo in soggetti con sintomi non specifici (mialgie, astenia, fibromialgia)
• controllo annuale dell’assetto lipidico in pazienti non in terapia ipo-colesterolemizzante, in assenza di possibili cause di modificazione del profilo lipidico
• BNP nella valutazione iniziale di pazienti con chiari segni/sintomi e referti di altri esami indicativi di scompenso cardiaco.

L’obiettivo da perseguire è di identificare situazioni cliniche frequenti che offrano l’occasione di ridurre i costi (riducendo l’uso di test non necessari) migliorando o comunque non peggiorando la qualità delle cure mediche. Le tecnologie bio-mediche vanno usate se di alto valore, con la piena consapevolezza dei costi. 

Qaseem A et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Test to foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med 2012; 156: 147-149

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