Fra i pazienti ad alto rischio con fibrillazione atriale ricoverati in ospedale per ictus, la maggior parte non assume alcuna terapia anticoagulante e non risulta in range subterapeutico per quest’ultima. Ci? dovrebbe incoraggiare maggiori sforzi verso la prescrizione ed il monitoraggio della terapia antitrombotica per la prevenzione dell’ictus nei soggetti con fibrillazione atriale. Va comunque ricordato che tali terapie potrebbero non essere sicure negli anziani per via del rischio emorragico, che i vantaggi osservati negli studi clinici potrebbero non riflettersi nella pratica clinica di routine e che il controllo terapeutico di questi farmaci potrebbe non essere facile. Diversi di questi problemi possono comunque essere aggirati con semplicit?. (Stroke online 2008, pubblicato il 28/8)
I pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e fibrillazione atriale cronica traggono beneficio dalla resincronizzazione cardiaca quasi quanto i pazienti con normale ritmo sinusale. Bench? questa strategia sia considerata appropriata per i pazienti con grave insufficienza cardiaca e ritmo sinusale, le informazioni sulla sua applicazione nei pazienti con fibrillazione atriale erano finora scarse, ma la sua efficacia ? stata confermata anche con uso variabile dell’ablazione della giunzione atrioventricolare. La decisione di procedere all’ablazione e poi alla resincronizzazione cardiaca comunque rimane da effettuarsi su base individuale e dipende da attente considerazioni sul rapporto rischio/beneficio, tenendo conto di et? e comorbidit? del paziente come anche dell’accesso e dell’esperienza con le tecniche ablative. Al momento attuale, l’ablazione della giunzione atrioventricolare andrebbe presa in considerazione nei pazienti con scarsa risposta atrioventricolare nonostante un controllo medico ottimale. (J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1239-49)
E’ stato riscontrato che l’uso dell’agopuntura per il trattamento dell’ipertensione lieve-moderata produce variazioni pressorie alla pari di quelle osservate con una monoterapia con ACE-inibitori. Non si tratta di un effetto massivo, ma ? comunque un fenomeno evidente. Piccoli studi randomizzati sono stati effettuati in Cina, con risultati frammisti, mentre uno studio randomizzato effettuato in occidente non ha fatto riscontrare alcuna differenza nella diminuzione della pressione fra l’agopuntura cinese tradizionale, l’agopuntura standard ed una procedura placebo. Questo studio non ha comunque fatto uso di misurazioni della pressione ambulatoriali, che si ritengono superiori a quelle effettuate in studi privati. (Circulation online 2008, pubblicato il 17/6)
La proteina troponino-simile del muscolo liscio chiamata calponina potrebbe costituire un innovativo biomarcatore per la diagnosi precoce della dissezione aortica acuta. La calponina, in congiunzione con altri test ematici ed ai test d’immagine rapidi, come radiografia toracica ed ecocardiogramma, potrebbe potenzialmente aiutare in questo campo, anche nella scelta del miglior test d’immagine susseguente, come TAC ed RM, e del trattamento immediato. La dissezione aortica acuta ? potenzialmente catastrofica, e la diagnosi precoce ? un prerequisito per trattamento e sopravvivenza. La troponina cardiaca ? un affidabile marcatore di ischemia cardiaca ed infarto. Dopo pi? di 10 anni di ricerca, i primi prodotti commercialmente disponibili si avranno nei prossimi anni. Lo scopo collettivo consiste nell’aumentare la consapevolezza della malattia e garantire metodi come questo semplice test ematico per aiutare nella diagnosi. (Eur Heart J 2008; 29: 1439-45)
Rispetto ai pazienti che vanno incontro ad uno STEMI de-novo, quelli con uno STEMI derivante da una trombosi di uno stent tendono ad avere esiti clinici pi? negativi. Bench? tutto sembri indicare un decorso peggiore in questi pazienti, le informazioni disponibili in merito sono scarse. La mortalit? intraospedaliera dei pazienti con STEMI da trombosi dello stent ? molto pi? elevata rispetto a quella degli altri casi di STEMI, come anche il tasso di eventi negativi intraospedaieri in genere, ma in ogni caso dopo sei mesi non vi sono differenze significative fra coloro che sono sopravvissuti al ricovero. Queste osservazioni suggeriscono che la gestione dei pazienti con trombosi dello stent debba essere migliorata onde migliorarne anche gli esiti. (J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2396-402)
La fibrillazione atriale ? associata a mortalit? a breve e lungo termine nei pazienti con coronaropatie acute con o senza slivellamento del tratto ST. La fibrillazione atriale risulta associata ad infarto e mortalit? da uno a sette giorni dopo, e l’associazione risulta pi? forte in assenza di slivellamento del tratto ST, come anche quella con tutti gli esiti diversi dalla mortalit? a lungo termine. La comparsa di fibrillazione atriale rappresenta uno dei pi? forti fattori predittivi di morte in questi pazienti, e la comprensione dei motivi alla base di questo fenomeno potrebbe consentire di migliorare la sopravvivenza del paziente. Ad esempio, in questi pazienti potrebbe convenire l’uso di fluidificanti ematici onde prevenire ictus, emorragie e decessi correlati. (Heart 2008; 94: 867-73)
L’insulinoresistenza ? indipendentemente associata al rischio di sviluppare arteriopatie periferiche. Essa modifica inoltre l’associazione fra queste ultime e l’infiammazione, attenuando l’associazione fra arteriopatie e CRP. E’ noto da lungo tempo che il diabete, che ? una manifestazione terminale dell’insulinoresistenza, ? fortemente associato alle arteriopatie periferiche: ? interessante notare che tutti i livelli di insulinoresistenza presentano una tendenza verso questa associazione, il cui impatto ? diverso da quello della fase terminale. Il dato sulla CRP genera delle ipotesi, ed inizia a far pensare al complesso modo in cui questi stati patologici influenzino insieme l’arteriosclerosi ed alla complicata interazione fra questi fattori di rischio. (Circulation online 2008, pubblicato il 19/6)
La meta-analisi degli studi sul monitoraggio della pressione rivela che una pressione elevata durante l’infanzia ? associata allo stesso fenomeno in et? adulta, e che ? importante intervenire precocemente. La pressione alta dunque permane dall’infanzia all’et? adulta, e rilevarla in un bambino aiuta a prevederla nell’adulto. I tassi persistentemente elevati di malattie cardiovascolari nelle zone sviluppate e la crescente epidemia di malattie cardiovascolari ed ipertensione, insieme alla montante epidemia di obesit? nei bambini, supportano l’importanza di proseguire la ricerca focalizzando l’attenzione sul monitoraggio pressorio. Quando ? possibile, le modifiche dello stile di vita sono da preferirsi rispetto ai medicinali per il controllo della pressione di un giovane sino a livelli desiderabili. Una dieta sana ed un grado adeguato di esercizio fisico possono anche aiutare a ridurre il rischio di sviluppare molte altre malattie croniche quali obesit?, diabete di tipo 2, sindrome metabolica e malattie cardiovascolari. Anche i bambini possono avere una pressione elevata, e dai tre anni in su sarebbe opportuno effettuarne misurazioni annuali. (Circulation online 2008, pubblicato il 18/6)
L’incidenza cumulativa di tromboembolie ed emorragie nell’arco di tre mesi non viene significativamente influenzata da una temporanea interruzione della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Tali interruzioni possono rendersi necessarie per praticare procedure invasive, ma l’incidenza degli eventi negativi rimane bassa e non viene influenzata dalla terapia ponte. Quest’ultima strategia viene riservata di solito ai casi ad alto rischio con un’anamnesi di ictus o portatori di fattori di rischio multipli per questa complicazione. I dati rilevati tuttavia presentano alcune incertezze sulla strategia da applicare su questi pazienti, a causa della possibile eterogeneit? dell’assetto dei fattori di rischio e della possibile opportunit? di proseguire almeno in parte la terapia anticoagulante in un sottogruppo di pazienti. (Mayo Clin Proc 2008; 83: 628-9 e 639-45)
Statine in pediatria Abbassare il colesterolo con le statine, in bambini gi? dagli 8 anni di et?. La notizia riferita pochi giorni fa come raccomandazione dell’Accademia dei pediatri americani ? stata ripresa da noi in modo abbastanza asettico, mentre negli Stati Uniti sono subito scoppiate le polemiche, di genitori ma anche di medici. In effetti detta cos? la cosa sembrerebbe poco sostenibile, per il primo evidente motivo che il colesterolo alto essendo molto legato all’alimentazione scorretta (genetica a parte) e al sovrappeso ? un tipico fattore di rischio evitabile, e alimentarsi correttamente ? ancora pi? importante nell’infanzia quando si pongono le basi per la vita adulta. Non si tratta cio? di un rifiuto pregiudiziale ai farmaci, ma di una questione di opportunit?. Ci sono poi altre motivazioni pi? tecniche a sfavore, relative alle incertezze sull’efficacia e soprattutto sulla sicurezza sul lungo periodo di quelle sostanze nell’et? pediatrica. A fronte delle critiche i pediatri americani sono per? dovuti intervenire per precisare che non proponevano certo un uso generalizzato delle statine in bambini con il colesterolo alto, bens? un utilizzo limitato a determinate situazioni. Le ricorda in sintesi il New York Times, sulle cui pagine il dibattito resta comunque acceso. Da anticipare anche lo screening Per fare chiarezza ? bene cominciare dalle raccomandazioni e dalle loro basi. In precedenza gli stessi medici avevano affermato di considerare l’uso degli anti-colesterolo nei bambini sopra i 10 anni dopo tentativi non riusciti per 6-12 mesi di ridurre il peso. Dato per? che aumentano le evidenze che primi segni di danno cardiaco sono rivelabili gi? nell’infanzia, e che l’incremento di giovanissimi in sovrappeso fa temere un’espansione di precoci attacchi cardiaci e casi di diabete, le linee guida vanno aggiornate. Per questo una raccomandazione ? lo screening per il colesterolo in bambini e adolescenti, gi? tra 2 e 10 anni nel caso di familiarit? per l’ipercolesterolemia o infarti precoci, o di altri fattori di rischio quali forte sovrappeso o diabete, ripetendo il test ogni tre-cinque anni se i valori sono normali. E qui si viene al nodo cruciale del trattamento. La prima raccomandazione resta ovviamente la correzione degli stili di vita inadeguati, centrata su dieta ed esercizio fisico. La terapia farmacologica pu? essere considerata per bambini dagli 8 anni in su in questi casi: livelli ematici di colesterolo LDL (“cattivo”) di almeno 190 mg/dl, oppure di 160 mg/dl se ci sono una storia familiare di precoce coronaropatia o altri due fattori di rischio, oppure di 130 mg/dl se il bambino ha il diabete. I nuovi suggerimenti non sono quindi la base per un uso indiscriminato dei farmaci, puntualizza uno degli autori, Stephen Daniels, semmai indicazioni dei limiti d’uso che andrebbero rispettati. L’auspicio ? di riuscire in questo modo a prevenire molti pi? attacchi cardiaci in soggetti a rischio che altrimenti sfuggirebbero all’intervento medico. La stima per gli Stati Uniti ? del 13% dei bambini con colesterolo totale (cattivo e buono) oltre i 200 mg/dl, e di uno su 500 con colesterolo alterato su base genetica dei quali dal 30 al 60% non viene diagnosticato; complessivamente, solo il 5% dei bambini avrebbe valori di LDL superiori a 130. Dati estrapolati da quelli adulti Le statine hanno ampiamente dimostrato, nell’adulto, di proteggere dal rischio coronarico e di ridurre la mortalit? nei coronaropatici; alcune controversie restano, come il reale aumento di sopravvivenza in individui sani o sopra i 70 anni e l’insorgenza di effetti indesiderati quali problemi muscolari e cognitivi. Le critiche, come quella del cardiologo pediatrico Darshak Sanghavi, si appuntano sul fatto che non ci sono dati sulla capacit? delle statine somministrate nell’infanzia di prevenire gli attacchi cardiaci nell’et? adulta, n? ci sono sui possibili effetti collaterali di un’assunzione protratta per decenni. Cinque statine sono approvate in America per l’utilizzo nei bambini con difetti genetici del colesterolo, una ha appena avuto il placet per l’uso dagli 8 anni. Abbiamo estrapolato le informazioni sull’efficacia delle statine relative all’adulto, replica l’Accademia dei pediatri; inoltre recenti studi sulle carotidi hanno dimostrato che rallentano la progressione del danno cardiovascolare in bambini ad alto rischio, e altri indicano che sono generalmente sicuri per l’uso pediatrico. Pur essendo consapevoli che i dati sono incompleti, gli eventuali rischi degli anti-colesterolo nell’infanzia sarebbero inferiori ai benefici che si attendono, considerando gli andamenti. E qui tornano le critiche: gli studi pediatrici riguardano il breve periodo, non si conoscono gli effetti a lungo termine n? si sa quanto dovrebbe durare la terapia; non si sa quale sia l’impatto in bambini prepuberi, e bisogna tener conto della metabolizzazione dei farmaci che pu? essere anche molto diversa tra adulti e bambini. Insomma il dibattito rischia d’infuocarsi, come ? avvenuto per i farmaci psichiatrici dati ai bambini.
Elettra Vecchia
Fonti Parker-Pope T. Cholesterol Screening Is Urged for Young. The New York Times, July 7, 2008. 8-Year-Olds on Statins? A New Plan Quickly Bites Back. The New York Times July 8, 2008 08;65(7):805-15.
