Category Archives: Gastroenterologia

Nei pazienti con nausea e vomito refrattari alla terapia medica, accompagnati o meno da ritardo dello svuotamento gastrico, l’elettrostimolazione ad alta frequenza dello stomaco pu? produrre significativi miglioramenti nei sintomi e nella qualit? della vita. Tale procedura consiste nella somministrazione di impulsi ad alta frequenza e di bassa durata tramite elettrodi impiantati nella parete gastrica. Bench? i meccanismi alla base dell’efficacia di questa procedura rimangano ignoti, il presente studio dimostra che la sua applicazione non dovrebbe essere limitata ai casi di ritardo dello svuotamento gastrico, anche se si tratta solo di dati preliminari. (Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 29-35)

La combinazione di VES e concentrazione dell’emoglobina risulta altamente sensibile e specifica per lo screening dei bambini con sospette malattie infiammatorie intestinali, e risulta superiore ai test sierologici. Questi ultimi sono stati anche oggetto di studi nei bambini per il passato, ma principalmente in popolazioni con una predominanza di queste malattie, e pertanto pi? per la classificazione che per la diagnosi. L’ulteriore perfezionamento dei test sierologici e/o la combinazione di questi con test di laboratorio di routine e tecniche di diagnostica per immagini non invasive potrebbero offrire mezzi con un buon rapporto costo/beneficio per il futuro. (Pediatrics online 2006, pubblicato l’11/12)

Non sempre ? facile per il medico diagnosticare con certezza la presenza di reflusso gastro-esofageo a causa delle diverse angolature che questa malattia pu? presentare per cui da tempo si era sentita la necessit? di una definizione e classificazione universalmente riconosciute, sia per la ricerca che per la pratica clinica, utile sia a pazienti, medici ed Autorit? Regolatorie.



E’ stato un gruppo di 5 esperti a sviluppare, modificare ed approvare, nel giro di due anni, attraverso quattro tornate di voto, una serie di affermazioni a seguito di una revisione sistematica della letteratura contenuta in tre database (EMBASE, Cochrane trias register, Meline). Il gruppo dei votanti era costituito da 44 esperti provenienti da 18 paesi. Il voto finale si basava su una scala a 6 punti ed il raggiungimento del consenso ? stato definito a priori come approvazione da parte dei 2/3 dei partecipanti. All’ultima votazione il 94% delle 51 affermazioni finali ? stato approvato dal 90% del gruppo di consenso ed il 90% ? stato approvato con un accordo completo o riserve minori.



“Alcuni aspetti della definizione di Montreal sono di particolare importanza per la medicina di base – ha affermato il prof. Nimish Vakil, Wisconsun School of Medicine and Pubblic Health, Madison & Marquette University College of HealthSciences, Milwaukee (USA) nel corso di un incontro svoltosi a Roma promosso da Astra Zeneca – il reflusso gastro-esofageo (MRGE) presenta una complessit? di sintomi per cui la diagnosi richiede la valutazione delle problematiche che tali sintomi creano ai pazienti in relazione al loro impatto sulla qualit? della vita. Per cui:



La diagnosi di MRGE pu? dunque essere fatta quasi sempre quasi sempre sulla base dei soli sintomi; per contro deve essere ben compreso il concetto della malattia da reflusso non erosiva NERD (non-erosive reflux disease)



Dolore toracico, molto somigliante al dolore dell’ischemia cardiaca, e significativi disturbi del sonno sono manifestazioni frequenti della MRGE.



Lo spettro clinico della malattia da reflusso di estende dalla MRG sintomatica alle complicanze di emorragia e stenosi fino all’esofago di barrett wed, infine, all’adenocarcinoma.

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La disfagia ? una caratteristica comune della MRG ma ? preoccupante (cio? progressiva) unicamente in una minoranza di pazienti.



Tosse, laringite ed asma possono essere aggravate dalla MRGE.

Non ci sono prove di qualit? a supporto della relazione fra sinusite, faringite, otite media e MRGE.”



Negli ultimi anni l’attenzione dei ricercatori si ? rivolta anche alla ricerca di nuove soluzioni terapeutiche nell’ambito dei disordini funzionali dell’intestino quali la dispepsia funzionale e la sindrome dell’intestino variabile. L’omeoprazolo, da pi? di 10 anni in commercio in Italia, ? il capostipite della classe farmacologia degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP) ed ? a tutt’oggi il farmaco di confronto nella terapia delle patologie acido-correlate. L’avvento di questo farmaco, prodotto da Astra Zeneca, ha profondamente rivoluzionato l’approcci9 alle malattie acido-correlate rendendo, per esempio possibile la cura dell’ulcera senza pi? intervenire chirurgicamente.



A partire dagli anni ’70 l’Azienda ha iniziato un percorso di ricerca volto allo sviluppo di una nuova entit? farmacologia in grado di superare l’efficacia di omeprazolo e rispondere a quei bisogni non ancora soddisfatti dei pazienti in trattamento per patologie acido-correlate. Nasce, cos?, lo sviluppo di esomeprazolo, la seconda generazione degli IPP: tutti gli IPP di prima generazione sono, infatti, composti racemici formati, cio?, da miscele al 50% di isomeri destro e levo giri. Lo sviluppo do esomeprazolo nasce dalla consapevolezza che i singoli isomeri ottici di un composto racemico possono presentare importanti differenze nel profilo farmacologico e di efficacia clinica. Esomeprazolo ? il primo IPP sviluppato come isomero puro e, precisamente, l’isomero levogiro di omeprazolo.

La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE) ? considerata oggi in modo completamente diverso rispetto a 20 anni fa, quando si riteneva che fosse una patologia relativamente rara, espressione pi? di una alterazione organica (ernia jatale) che di un disturbo funzionale (inappropriata azione della barriera antireflusso), con un?indicazione elettiva alla terapia chirurgica. Gli studi compiuti nell?arco di questi ultimi anni hanno rivoluzionato le conoscenze, non solo patogenetiche e diagnostiche, ma anche cliniche. Lo spettro di presentazione della MRGE, principalmente monomorfo per pirosi retrosternale e rigurgito, si ? notevolmente esteso interessando addirittura altre Specialit?, dalla Cardiologia alla Pneumologia, all?ORL, configurando una sindrome che si pu? manifestare con sintomi e segni clinici esofagei ed extra-esofagei.

In questo contesto lo specialista Otorino viene spesso chiamato dal MMG ad esprimere un giudizio su una raucedine o tosse cronica che, in soggetti con presunto reflusso laringo-faringeo (RLF), trova indicazione a una terapia con Inibitori di Pompa Protonica (PPI). Recentemente sono stati pubblicati i dati di due trial clinici randomizzati che hanno valutato gli esiti di questo approccio. Il primo studio randomizzato (1) ha analizzato un gruppo di 39 soggetti che negli ultimi 2 mesi aveva un RLF sintomatico (disfonia, abbassamento della voce, mal di gola) associato ad un quadro laringoscopico suggestivo per reflusso e una PH-metria esofagea anormale senza precedente diagnosi di MRGE. L?analisi dopo due mesi di terapia con PPI o placebo ha mostrato una risposta equivalente nei due gruppi (40% vs. 42% p= 0.89 n.s.) senza correlazione tra gli episodi di RLF e lo score dei sintomi laringei. Il secondo studio (2) ha valutato l?efficacia di un dosaggio di PPI bid. su 145 pazienti con sintomi da RLF e laringoscopia coerente alla clinica, escludendo quelli con pirosi severa. Pi? della met? dei soggetti presentava un monitoraggio della PH metria /24 h normale. Dopo 3 mesi di terapia i sintomi primari erano scomparsi rispettivamente nel 15% e 16% dei gruppi d?intervento e di controllo, senza che la PH metria fosse predittiva della risposta.

Questi risultati orientano a considerare una terapia con PPI non efficace in soggetti con sintomi laringei di origine indeterminata. Inoltre il riscontro di edema ed eritema della mucosa, in laringoscopia, ? da considerare come reperto aspecifico, anche se spesso viene correlato alla presenza di un reflusso acido. Infine la PH-metria esofagea non sembra essere, in questi casi, un buon indice predittivo di risposta al trattamento farmacologico. Tutte queste considerazioni valgono per quei pazienti che vengono messi in terapia usualmente e comunque con PPI, ma devono escludere quei pazienti con pirosi severa nei quali ? opportuno far riferimento al giudizio clinico per optare al trattamento.

Un focolaio di dissenteria batterica aumenta di molto le probabilit? di sviluppare sindrome del colon irritabile (IBS). Il presente studio dimostra definitivamente che l’IBS post-infettivo (PI-IBS) ? un fenomeno clinico reale e significativo, e che le caratteristiche del paziente e la sua patologia enterica acuta possono predire il rischio futuro di PI-IBS. I principali fattori di rischio comprendono sesso femminile, et? giovanile, perdita di peso e diarrea prolungata. Se fosse possibile identificare i pazienti a rischio di PI-IBS al momento dell’infezione enterica, un giorno sarebbe possibile anche considerarli candidati al trattamento precoce e migliorare i loro esiti. (Gastroenterol 2006; 131: 445-50)

E? una patologia silente, sia nel senso che non se ne parla molto sia nel senso che rimane a lungo asintomatica prima di scompensarsi (e forse per questo ? poco ?avvertita?). La cirrosi epatica ? in effetti una malattia subdola, della quale sono ben note le due cause principali e cio? l?abuso di alcolici e le infezioni da virus dell?epatite B e C, e che ? responsabile nel nostro paese di circa 20 mila vittime all?anno, oltre a frequenti ospedalizzazioni. Questo anche se, rispetto al passato, si assiste a un calo d?incidenza, soprattutto per la diminuzione dell?infezione B (con la vaccinazione obbligatoria), e a una riduzione della mortalit?; l?alcol ? oggi la seconda causa di cirrosi, ma in realt? molti casi che gli venivano attribuiti negli scorsi decenni potevano essere dovuti ai virus dell?epatite.
La cirrosi ? in una forma cronica caratterizzata dall?alterazione strutturale e funzionale del fegato, con progressiva sostituzione delle cellule epatiche da parte di tessuto fibroso e formazione di noduli di rigenerazione con cellule malfunzionanti; consiste in una reazione dell?organo in seguito all?esposizione prolungata all?alcol o ai virus epatitici B, C e D e meno di frequente ? conseguenza di svariati fattori eziologici: agenti tossici (come pesticidi) e farmaci, cause genetiche, alterazioni congenite, infezioni e parassitosi, insufficienza cardiaca, malattia veno-occlusiva e altri ancora, tra i quali la steatoepatite non alcolica o ?fegato grasso? che ? molto legata a stili di vita attuali e ha infatti tra i fattori di rischio l?obesit?, il diabete, l?ipertrigliceridemia. Il fegato non riesce cos? a svolgere bene le sue numerose funzioni e si altera anche la sua circolazione sanguigna: se la situazione peggiora le conseguenze nel tempo sono l?ipertensione della vena porta (che reca il sangue da intestino e pancreas), la formazione di varici esofagee ed emorroidi, l?ascite (accumulo di liquidi nell?addome), l?ingrossamento della milza, l?encefalopatia epatica, fino al coma e all?epatocarcinoma (per il quale ? il primo fattore predisponente).

Senza sintomi anche per anni

Il problema ? che nella maggior parte dei malati il danno epatico progredisce anche per molti anni senza manifestarsi clinicamente, con una distruzione tissutale che pu? arrivare all?80-90%, ed ? solo quando si arriva alla fase scompensata che insorgono sintomi come l?ascite, le varici, la peritonite e l?encefalopatia; infatti la malattia spesso viene scoperta per caso durante controlli di routine con esami di laboratorio o radiografici. E? importante quindi cogliere precocemente segni e sintomi orientativi che, a seconda della fase di malattia consistono in anoressia, perdita di peso, debolezza, dolore o rigonfiamento addominale, vomito, prurito, eritema palmare, presenza di ?spider nevi? (piccoli nei a forma di ragno), ingiallimento della sclera e della cute, confusione mentale, vertigini. Per la diagnosi, oltre all?anamnesi e all?esame fisico per la ricerca di elementi come elevata assunzione di alcol, infezioni epatiche, obesit?, occorrono per? analisi ematologiche, soprattutto per individuare l?aumento di enzimi epatici (transaminasi, fosfatasi alcalina, gammaglutamiltransferasi) e la riduzione dell?albumina, delle piastrine e della protrombina; si ricorre anche a esami radiografici, come l?ecografia addominale, al limite alla biopsia epatica, che pu? essere l?unico elemento decisivo per il riconoscimento. Va detto infatti che non ci sono test specifici per la cirrosi, n? quelli sierologici n? quelli radiologici permettono da soli una diagnosi accurata. Quanto alla terapia, la cirrosi generalmente ? irreversibile, anche se il trattamento delle cause che l?hanno determinata (per esempio interferone e antivirali per le infezioni epatiche) pu? fermarne o rallentarne l?evoluzione; l?astinenza dall?alcol ? sempre necessaria. Si trattano poi le singole complicanze (per esempio l?ascite con restrizione di sale e acqua e con diuretici) e nei casi scompensati in cui non c?? altra soluzione si ricorre al trapianto di fegato.

Elettra Vecchia

Fonte
Heidelbaugh JJ et al. Cirrhosis and chronic liver failure. Afp September 1, 2006, Volume 74, Number 5.

Il trattamento con SSRI pu? ridurre i sintomi addominali e promuovere il benessere generale nei pazienti con colon irritabile, indipendentemente dal loro effetto antidepressivo. Ci? conferma che la serotonina ha un ruolo importante nell’attivit? del tratto gastrointestinale. Gli SSRI potrebbero dunque essere presi in considerazione nei pazienti che non rispondono abbastanza bene ad un approccio terapeutico classico. Tali farmaci, in effetti, sono stati spesso usati nel trattamento di questa patologia anche se le prove della loro efficacia erano finora scarse. Nei pazienti depressi, ? probabile comunque che l’effetto antidepressivo abbia una sua importanza. A parte ci?, la loro azione pi? importante consiste nel provocare cambiamenti nei processi psicologici, il che porta ad una riduzione della somatizzazione e della tendenza a vedere le sensazioni intestinali come indicative di malattie gravi. Gli SSRI potrebbero anche svolgere azioni importanti a livello intestinale, ma al momento esse non sono state ancora ben definite.

Nella gestione iniziale dei pazienti con dispepsia, le strategie basate sulla ricerca ed eradicazione dell’H. pylori portano ad esiti simili a quelli ottenuti con la terapia empirica con inibitori della pompa protonica. La strategia proposta ? in grado di ridurre il numero di endoscopie ed i costi totali correlati a questi casi nell’arco di un anno anche in zone a bassa prevalenza di infezione da H. pylori. Attualmente, la ricerca di questo batterio ? ancora conveniente grazie ai suoi benefici a lungo termine, ma probabilmente la sua prevalenza in rapido declino presto render? comunque la strategia proposta antieconomica

L?obesit? ? un fattore di rischio per lo sviluppo di calcoli biliari, ma anche una rapida perdita di peso pu? essere un fattore di rischio.

Ricercatori dell?Albert Schweitzer Hospital di Dordrecht, in Olanda, hanno valutato in modo retrospettivo la prevalenza ed i fattori di rischio per la formazione di calcoli biliari dopo bendaggio gastrico regolabile.

Hanno preso parte allo studio 120 pazienti.

Una precedente storia di colecistectomia era presente in 21 pazienti: in 16 prima del bendaggio gastrico regolabile e in 5 dopo.

L?ultrasonografia ? stata eseguita in 98 pazienti: nel 26.5% ( n = 26 ) erano presenti calcoli biliari.

La prevalenza di calcoli biliari ? risultata significativamente pi? bassa nei pazienti obesi ( n = 45 ) non ancora sottoposti a chirurgia per la riduzione di peso.

Dallo studio ? emerso che la perdita di peso indotta dal bendaggio gastrico regolabile ? un importante fattore di rischio per lo sviluppo di calcoli biliari.

Kiewiet RM et al, Obes Surg 2006: 16: 592-596