Category Archives: Geriatria

La somministrazione di farmaci antipsicotici è rischiosa nei pazienti anziani ai quali non dovrebbero essere prescritti se non in caso di effettiva necessità. Il concetto trova nuova linfa dai risultati di uno studio condotto su un’ampia popolazione da Krista F. Huybrechts, del Brigham and women’s hospital di Boston (Usa), e colleghi. I ricercatori hanno reclutato – in case di riposo statunitensi – 75.445 soggetti di età pari o superiore ai 65 anni, tutti nuovi utilizzatori di farmaci antipsicotici (aloperidolo, aripiprazolo, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone). Di questi soggetti, esclusi i decessi per cancro, 6.598 sono morti durante i 180 giorni di follow-up dello studio. Rispetto a chi aveva utilizzato risperidone, i pazienti che avevano assunto aloperidolo hanno fatto registrare un rischio di morte doppio, mentre quelli trattati con quetiapina hanno mostrato un rischio inferiore. Non si sono invece osservate differenze significative negli altri farmaci. Il 49% dei decessi è stato attribuito a disturbi circolatori, il 10% a disturbi cerebrovascolari e il 15% a disturbi respiratori. Gli autori ritengono che l’utilizzo di questi farmaci sia comunque destinato a continuare per la necessità di qualche tipo di intervento nella sempre più diffusa popolazione affetta da demenza. Ma avvertono: «pur non provando una causalità di rapporto, i risultati suggeriscono che il rischio di decesso aumenti con dosaggi più elevati di antipsicotici, e che sia superiore per l’aloperidolo e inferiore per la quetiapina».

BMJ 2012;344:e977

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La fibrillazione atriale (Fa) non soltanto è associata al rischio di sviluppare declino cognitivo nell’anziano, ma può anche essere considerata come un fattore di rischio per demenza e depressione, anche in assenza di storia medica di pregressi ictus. Lo rivela uno studio condotto da un’équipe del policlinico Umberto I di Roma (università La Sapienza) coordinata da Vincenzo Marigliano. Nella ricerca sono stati coinvolti 26 pazienti con diagnosi di fibrillazione atriale (parossistica, persistente, permanente) e 31 soggetti in ritmo sinusale, arruolati come controlli. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti al Multidimensional geriatric assessment allo scopo di valutarne le funzioni cognitive e comportamentali. L’analisi statistica dei dati ha dimostrato una maggiore frequenza di decadimento cognitivo latente nei pazienti affetti da fibrillazione atriale, anche in assenza di disturbi della memoria. In particolare i pazienti con fibrillazione atriale ottenevano, alla Mini mental state examination (Mmse), punteggi significativamente inferiori a quelli dei controlli in ritmo sinusale e, sulla Geriatric depression scale (Gds), score superiori a quelli dei soggetti senza fibrillazione atriale, evidenziando inoltre un maggiore rischio di depressione. Questi risultati, dunque, dimostrano che nell’anziano esiste un’associazione statisticamente significativa tra fibrillazione atriale, depressione e decadimento cognitivo in fase precoce.

Arch Gerontol Geriatr, 2011 Sep 20. [Epub ahead of print]

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Un programma articolato di podiatria consente di ridurre il tasso di cadute degli anziani residenti in comunit? e condizionati nei movimenti da dolori ai piedi. ? questo il dato emerso da una ricerca australiana coordinata da Hylton B. Menz, del Musculoskeletal research centre, presso La Trobe university, a Bundoora Victoria. L’indagine, randomizzata e controllata, ha preso in esame 305 anziani (et? media: 74 anni) di entrambi i sessi e residenti in comunit?, con dolore disabilitante ai piedi e a rischio aumentato di caduta. Per un periodo di 12 mesi, 153 anziani sono stati sottoposti a una serie di interventi di podiatria e 152 a un programma di routine. Nel dettaglio, il programma di podiatria ha compreso ortosi del piede, consigli sulla scarpe da utilizzare e relativi sussidi, un programma casalingo di esercizi per piedi e caviglie, un libretto con un programma educativo per prevenire le cadute e podiatria di routine per 12 mesi. Nel gruppo di controllo, invece, ci si ? limitati a un programma routinario di podiatria. Durante lo studio, si sono registrate 264 cadute. Nel primo gruppo il numero delle cadute si ? ridotto del 36% rispetto al gruppo di controllo, con una frattura nel primo gruppo e sette nel secondo. Miglioramenti significativi negli anziani sottoposti al programma multivariato di podiatria hanno riguardato, paragonato al gruppo di controllo, il rinforzamento dell’arto (eversione della caviglia), il range di mobilit? (dorsiflessione e inversione/eversione della caviglia) e il bilanciamento (oscillazione posturale sul pavimento a piedi nudi e range di bilanciamento massimo indossando le scarpe). Considerando il suo costo irrisorio e la semplicit? di realizzazione, il programma multivariato di podiatria, sottolineano gli esperti, ? da incentivare e integrare alla podiatria di routine.

BMJ, 2011; 342:d3411

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Nei soggetti di et? superiore a settant’anni, l’uso corrente di levotiroxina si associa a un incremento significativo del rischio fratturativo, con una forte relazione dose-risposta. ? quindi necessario monitorare bene i dosaggi per evitare sovratrattamenti in questa categoria di pazienti. Questo il risultato di uno studio caso-controllo condotto da un team di esperti canadesi, capeggiato da Marci R. Turner, del dipartimento di Medicina dell’universit? di Toronto. La ricerca ha coinvolto 213.511 anziani che hanno assunto levotiroxina tra l’aprile 2002 e il marzo 2007, seguiti per un’eventuale frattura fino al marzo 2008. Come casi si sono considerati i soggetti che si sono recati in ospedale per qualunque tipo di frattura, ognuno dei quali ? stato affiancato anche da cinque controlli. Obiettivo dello studio era valutare la comparsa di una frattura (polso o avambraccio, spalla o parte superiore del braccio, vertebre toraciche e lombari, bacino, anca o femore, parte inferiore della gamba o caviglia) in relazione all’assunzione, in passato o al momento dello studio, di levotiroxina. Il rischio di frattura tra chi assumeva levotiroxina ? stato confrontato con quello di chi prendeva il farmaco negli anni precedenti la frattura. Tra i 213.511 soggetti che assumevano levotiroxina al momento della ricerca, si sono verificate 22.236 (10.4%) fratture durante un follow-up medio di 3,8 anni, di queste 18.108 (88%) hanno colpito donne. Rispetto a chi aveva usato levotiroxina in passato, l’uso corrente si ? associato in modo significativo a un rischio pi? alto di frattura (odds ratio aggiustato 1.88), nonostante l’aggiustamento per numerosi fattori di rischio. Tra gli utilizzatori correnti, dosi cumulative alte e medie (>0,093 mg/die e 0,044-0,093 mg/die) sono risultate essere associate a un rischio significativamente maggiore di fratture rispetto a dosi cumulative basse (<0,044 mg/die), rispettivamente di 3,45 e 2,62. BMJ, 2011; 342:d2238

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Nelle donne anziane il trattamento con bisfosfonati a lungo termine (per pi? di 5 anni) si associa a un aumento del rischio di fratture subtrocanteriche o del piccolo trocantere; il rischio assoluto di queste fratture atipiche, in ogni caso, rimane basso. ? quanto risulta da uno studio di popolazione caso-controllo canadese, condotto da Laura Y. Park-Wyllie, del Keenan research centre di Toronto, e collaboratori. ? stata studiata una coorte di donne dell’Ontario di et? pari o superiore a 68 anni, che aveva iniziato un trattamento con bisfosfonati tra l’aprile del 2002 e il marzo del 2008. In questo arco di tempo, le pazienti ricoverate per una frattura sottotrocanterica o del piccolo trocantere venivano confrontate con vari controlli (fino a 5) senza tali fratture. L’analisi primaria si ? focalizzata sull’associazione tra ospedalizzazione per frattura atipica e durata dell’esposizione al bisfosfonato; per verificare la specificit? dei riscontri, si ? considerata anche l’associazione tra impiego di bisfosfonati e fratture del collo femorale e della regione intertrocanterica, caratteristiche dell’osteoporosi. In totale, dopo l’avvio della terapia con bisfosfonati si sono contate 716 donne colpite da frattura atipica (subtrocanterica o del piccolo trocantere) e 9.723 donne interessate da una tipica frattura osteoporotica della regione intertrocanterica o del collo femorale. Rispetto all’uso transitorio del farmaco, il trattamento per 5 anni o pi? con bisfosfonato ? risultato associarsi a un rischio maggiore di frattura atipica (rapporto incrociato, Or, aggiustato: 2,74%). Sempre nelle donne con oltre 5 anni di terapia con bisfosfonati si ? riscontrato, invece, un diminuito rischio di fratture osteoporotiche tipiche (Or aggiustato: 0,76). Complessivamente, tra le 52.595 donne con almeno 5 anni di terapia con bisfosfonati, si ? avuta una frattura atipica in 71 pazienti (0,13%) nel primo anno di cura e in 117 (0,22%) entro 2 anni.

JAMA, 2011; 305(8):783-789

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Da un’analisi combinata effettuata considerando i dati di 9 studi di coorte emerge che nelle persone anziane la velocit? della camminata si associa alla sopravvivenza. Allo studio, condotto prevalentemente da epidemiologi e geriatri statunitensi, ha partecipato anche Stefania Badinelli, dell’unit? geriatrica dell’universit? di Firenze. I nove studi, compiuti tra il 1986 e il 2000, hanno coinvolto 34.485 soggetti di et? uguale o superiore a 65 anni (et? media 73,5 anni; 59,6% donne), di cui sono stati acquisiti i dati relativi alla velocit? della camminata al basale, seguiti per periodi compresi tra 6 e 21 anni. Nel corso della ricerca e nel successivo follow-up si sono registrati 17.528 decessi; il tasso generale di sopravvivenza si ? attestato sull’84,8% a 5 anni e sul 59,7% a 10 anni. La velocit? di camminata ? risultata associata alla sopravvivenza in tutti gli studi (rapporto di rischio combinato per 0,1 m/s: 0,88). La sopravvivenza ? aumentata in tutto il range delle velocit? di camminata, con incrementi significativi per 0,1 m/s. All’et? di 75 anni, la sopravvivenza predetta a 10 anni in base alla velocit? di camminata ? risultata variabile tra 19 e 87% negli uomini e tra 35 e 91% nelle donne. La predizione della sopravvivenza in base a et?, sesso e velocit? di camminata si ? rivelata accurata quanto quella predetta da et?, sesso, uso di ausili per la mobilit? e funzionalit? autoriferita oppure da et?, sesso, cronicit?, anamnesi relativa al fumo, pressione sanguigna, indice di massa corporea e ospedalizzazione.

JAMA, 2011; 305(1):50-8

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Ridotti livelli sierici di albumina nel soggetto anziano sono associati a un rischio aumentato di scompenso cardiaco (Hf) secondo una relazione tempo-dipendente ma in modo indipendente rispetto a fenomeni infiammatori o all’incidenza di eventi coronarici. Lo ha dimostrato uno studio condotto da Deepa N. Gopal, della Boston university, e collaboratori, coinvolgendo 2.907 persone senza Hf (et? media 73,6 /-2,9 anni, 48,0% maschi, 58,7% bianchi). Durante un periodo mediano di follow-up di 9,4 anni, l’11,8% dei partecipanti ha sviluppato un Hf. Dall’analisi dei dati ? emerso che l’albumina rappresenta un fattore predittivo tempo-dipendente di Hf, con significativit? mantenuta fino a sei anni (Hr basale per -1g/L:1,14; tasso annuo di declino Hr: 2,1%). Tale correlazione si mantiene dopo il ricorso a modelli che tengono conto degli elementi predittivi di Hf, dei marker infiammatori e degli eventi coronarici (Hr basale per -1g/L: 1,13; tasso annuo di declino Hr: 1,8%) e quando la mortalit? viene calcolata in modelli aggiustati di rischi concorrenti (Hr basale per -1g/L: 1,13; tasso annuo di declino Hr: 1,9%).L’associazione tra albumina e rischio di Hf, in modelli corretti, ? apparsa simile negli uomini (Hr per -1g/L: 1,13) e nelle donne (Hr per -1g/L: 1,12), cos? come nei soggetti bianchi o neri (Hr per -1g/L: 1,13 in entrambi i casi).

Am Heart J, 2010; 160(2):279-85

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Nei soggetti anziani con diabete di tipo 2, l’ampiezza media delle escursioni glicemiche (Mage) nel periodo diurno ? associata a una riduzione del funzionamento cognitivo in modo indipendente dai tipici marker di controllo glicemico, come l’emoglobina glicosilata (HbA1c), la glicemia post-prandiale (Ppg) e la glicemia a digiuno (Fpg). Le fluttuazioni acute della glicemia durante il giorno dovrebbero quindi divenire un ulteriore target terapeutico in questa tipologia di pazienti rispetto a HbA1c, Ppg e Fpg. Sono le considerazioni conclusive di una ricerca effettuata da Maria Rosaria Rizzo e collaboratori del dipartimento di Geriatria e malattie metaboliche della Seconda universit? di Napoli. Il razionale dello studio consiste nel fatto che la Mage ? determinante nel controllo metabolico generale dell’organismo e che uno scarso controllo metabolico nei diabetici ? un fattore deflagrante ai fini delle performance cognitive. ? stato eseguito, in 121 pazienti anziani con diabete di tipo 2, un monitoraggio continuo della glicemia sottocutanea per 48 ore durante il quale sono stati calcolati Mage e Ppg. I soggetti sono stati sottoposti a test cognitivi costituiti da un punteggio composito di funzionamento esecutivo e attentivo e del Mini mental status examination (Mmse). La correlazione tra Mage e performance ai test cognitivi ? stata aggiustata per et?, marker di controllo glicemico e altri determinanti dello stato cognitivo. Si ? cos? dimostrato che il Mage ? correlato in modo significativo al Mmse e al punteggio cognitivo composito indipendentemente da et?, genere, indice di massa corporea, rapporto circonferenza vita/fianchi, assunzione di farmaci, attivit? fisica, pressione arteriosa media, Fpg, Ppg e HbA1c.

Diabetes Care, 2010. [Epub ahead of print]

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La depressione, da sola o in associazione all’ipertensione, nei soggetti pi? anziani ? associata a un grado maggiore di disabilit? funzionale e deficit cognitivo, e tale effetto non ? attribuibile al numero o alla gravit? delle comorbidit?. Questa la conclusione di uno studio osservazionale condotto da Angelo Scuteri, dell’Uo geriatria, Inrca Irccs di Roma, e collaboratori, su 6.180 pazienti ospedalizzati (et?=79,3+/-5,8 anni; 47% uomini). La depressione ? stata valutata mediante la 15-item Geriatric depression scale (Gds), la disabilit? fisica con i punteggi dell’Activities of daily living (Adl) e dell’Instrumental activities of daily living (Iadl), il peggioramento cognitivo attraverso il Mini-mental state examination (Mmse) test, il numero e la severit? delle comorbidit? tramite le medie della physician-administered Cumulative illness rating scale (Cirs). Sul totale dei soggetti studiati il 48,3% era normoteso, il 21,8% normoteso e depresso, il 21,7% iperteso e l’8,2% iperteso e depresso. Sia la depressione che l’ipertensione sono rimaste significativamente associate con la disabilit? funzionale e il peggioramento cognitivo, ma verificando et?, sesso, numero e gravit? delle comorbidit? ? emerso che, mettendo a confronto i controlli normotesi senza depressione, l’ipertensione era associata a una probabilit? significativamente maggiore di andare incontro a una disabilit? funzionale (Or=2,02) o a una riduzione cognitiva (Or=2,21) soltanto in presenza di depressione.

Arch Gerontol Geriatr, 2010 Apr 21. [Epub ahead of print]

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Negli anziani la pratica di attivit? fisica di intensit? moderata o alta risulterebbe associata a minore incidenza di alterazioni cognitive. I risultati sono il frutto di uno studio tedesco, pubblicato su Archives of Internal Medicine, che ha riguardato un’ampia coorte di ultrecinquantacinquenni. Oltre 3.900 individui, reclutati tra il 2001 e il 2003, sono stati sottoposti a valutazione delle funzioni intellettive dopo aver praticato, per circa due anni, nessuna attivit? fisica, attivit? moderata (meno di 3 volte alla settimana) oppure intensa (tre o pi? volte la settimana). All’inizio dell’indagine, il 10,7% dei partecipanti era affetto da disturbi cognitivi e, al termine del follow-up, il 5,9% di quelli inizialmente sani ha sviluppato questo tipo di alterazioni. Rispetto agli individui che non si sono mantenuti attivi, per gli anziani che hanno svolto programmi moderati e intensi ? stata registrata una significativa riduzione dell’incidenza di deficit cognitivo (odds ratio = 0,57 e 0,54, rispettivamente). Considerando, poi, un sottogruppo di pazienti che all’inizio dello studio non mostrava problemi intellettivi e fasi prodromiche di demenza, la riduzione del rischio ? apparsa anche maggiore con attivit? fisica, moderata ed elevata, rispetto alla sua assenza (or= 0,44 e o,46; rispettivamente. (L.A.)

Arch Intern Med. 2010 Jan 25;170(2):186-93.

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