Category Archives: Medicina generale

Ricercatori del Karolinska Institutet a Stoccolma in Svezia, hanno esaminato l?impatto dell?ipotiroidismo sulla funzione renale nei bambini, e l?effetto della terapia con ormone tiroideo sull?outcome di lungo periodo.

Sono state studiate la velocit? di filtrazione glomerulare ( GFR ) ed il flusso plasmatico renale effettivo ( ERPF )in 31 pazienti con ipotiroidismo acquisito sintomatico ( et? media: 11 anni ) ed in 50 bambini sani ( et? media: 10.5 anni ).

I bambini affetti da ipotiroidismo sono stati esaminati prima di iniziare la terapia con Tiroxina e dopo 1 settimana, e a 1, 3 e 6 mesi.
Un totale di 13 pazienti ? stato esaminato a 6,12,18,36 e 60 mesi dopo l?inizio della terapia con Tiroxina.

E? stato osservato che la velocit? di filtrazione glomerulare ed il flusso plasmatico renale effettivo erano inferiori a -2 SD ( deviazione standard ), nel 58% e nel 45%, rispettivamente, dei bambini esaminati prima o entro 1 settimana dopo aver iniziato la terapia con Tiroxina.

Il 31% ed il 6% dei bambini studiati a 1-6 mesi dopo la terapia con Tiroxina, presentavano un valore GFR ed ERPF inferiore a ?2 SD.

All?ultimo esame, 1-5 anni dopo l?inizio della terapia, la velocit? di filtrazione glomerulare era ancora significativamente pi? bassa nei bambini con ipotiroidismo, che nei soggetti controllo.

Dallo studio ? emerso che l?ipotiroidismo acquisito durante l?et? pediatrica pu? avere un impatto di lungo periodo sulla funzione renale.

Elgadi A et al, J Pediatr 2008; 152: 860-864

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Sono stati studiati gli effetti emodinamici dello Spironolattone ( Spirolang ) con il Propranololo ( Inderal ) versus il solo Propranololo nella profilassi secondaria del sanguinamento da varici.

Un totale di 35 pazienti cirrotici con emorragia variceale, sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Propranololo ( n=17 ) oppure la terapia di combinazione Spironolattone e Propranololo ( n=18 ).

La valutazione emodinamica ? stata eseguita al basale e all?ottavo giorno.

Lo Spironolattone associato a Propranololo ha prodotto una maggiore riduzione nel gradiente pressorio venoso epatico, rispetto al solo Propranololo ( 26.94% versus 10.2%; p<0.01 ). Quattordici pazienti dei 18 trattati con la combinazione hanno presentato una riduzione del gradiente pressorio venoso epatico del 20% dal 12 mmHg ), contro solo 6 su 17 con il solo Propranololo ( pbasale ( <0.05 ). Lo studio ha dimostrato che l?aggiunta dello Spironolattone al Propranololo, produce una migliore risposta con una maggiore riduzione del gradiente pressorio venoso epatico nella profilassi secondaria del sanguinamento delle varici. De BK et al, World J Gastroenterol 2008; 14: 1908-1913

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L?FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato Amitiza ( Lubiprostone ) per il trattamento della sindrome dell?intestino irritabile con costipazione nelle donne adulte, d?et? uguale o superiore ai 18 anni.

La sindrome dell?intestino irritabile ? un disordine caratterizzato da: crampi, dolore addominale, gonfiore, costipazione e diarrea.
L?incidenza della sindrome dell?intestino irritabile ? 2 volte maggiore nelle donne che negli uomini.

La sicurezza e l?efficacia di Amitiza ? stata stabilita in 2 studi principali che hanno coinvolto 1.154 pazienti, a cui era stata diagnosticata la sindrome dell?intestino irritabile con costipazione .

La maggioranza dei pazienti studiati era di sesso femminile ( circa l?8% uomini ).
I pazienti arruolati negli studi avevano un lieve disturbo addominale o dolore, che era associato ad almeno due dei seguenti sintomi aggiuntivi : 1) meno di 3 movimenti intestinali spontanei a settimana ( senza uso di lassativi ); 2) feci dure; 3) tensione moderata o grave con movimenti intestinali.
Negli studi, alcuni pazienti hanno ricevuto Amitiza, mentre ad altri ? stato somministrato placebo.

La sicurezza nel lungo periodo ? stata valutata in uno studio in cui tutti i pazienti erano trattati con Amitiza per una durata di 9-13 mesi.

L?efficacia di Amitiza nella sindrome dell?intestino irritabile con costipazione negli uomini non ? stata dimostrata in modo conclusivo.

I pi? comuni eventi avversi di Amitiza comprendono: nausea, diarrea e dolore addominale.
Effetti indesiderati, considerati rari, sono: infezioni del tratto urinario, secchezza delle fauci, sincope, edema periferico, dispnea e palpitazioni cardiache.

Amitiza deve essere assunto 2 volte al giorno, al dosaggio di 8 mg, con il cibo e l?acqua.
Periodicamente deve essere valutata la necessit? di continuare la terapia.

Amitiza non ? approvato per l?impiego nei pazienti che soffrono di grave diarrea, o nei pazienti con ostruzione intestinale nota o sospetta.

La sicurezza e l?efficacia di Amitiza non ? stata stabilita nei pazienti con alterazioni renali ed epatiche, in gravidanza, o nelle donne che allattano.

Amitiza ? anche approvato nel trattamento della costipazione cronica idiopatica, ma ad un dosaggio pi? alto, 24 mg 2 volte die.

Fonte: FDA, 2008

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L?evidenza di efficacia del trattamento antifrattura nelle donen in postmenopausa con osteopenia ? limitata.

L?obiettivo di uno studio, compiuto da Ricercatori dell?University of Melbourne in Australia, ? stato quello di determinare se lo Stronzio Ranelato ( Protelos ), un farmaco che riduce il rischio di fratture nelle donne con osteoporosi, fosse anche efficace nelle donne con osteopenia.

I dati dello studio SOTI ( Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention study; n=1649 ) e dello studio TROPOS ( TReatment Of Peripheral Osteoporosis; n=5091 ) sono stati raggruppati per valutare l?efficacia antifrattura vertebrale del Ranelato di Stronzio nelle donne con osteopenia alla colonna lombare, con qualsiasi valore di densit? minerale ossea al collo femorale ( n=1166 ) ed in 265 donne con osteopenia ad entrambi i siti ( analisi intention-to-treat ).

Le donne erano state randomizzate al Ranelato di Stronzio 2g/die per os, oppure al placebo per 3 anni.

E? stato osservato che nelle donne con osteopenia alla colonna lombare, il trattamento aveva ridotto il rischio di fratture vertebrali del 41% ( RR= 0.59 ), del 59% ( RR= 0.41 ) nelle 447 pazienti con fratture non prevalenti e del 38% ( RR= 0.62 ) nelle 790 pazienti con fratture prevalenti.

Nelle donne con osteopenia ad entrambi i siti, il trattamento ha ridotto il rischio di fratture del 52% ( RR=0.48 ).

In conclusione, il Ranelato di Stronzio ? in grado di ridurre in modo sicuro il rischio di fratture vertebrali nelle donne con osteopenia con o senza una frattura prevalente.

Seeman E et al, J Bone Miner Res 2008; 23: 433-438

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Lo studio HORIZON ( Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledromic Acid Once Weekly ) ha riportato un pi? alto rischio di grave fibrillazione atriale nelle donne con osteoporosi menopausale, trattate con Acido Zoledronico ( Aclasta ), rispetto alle donne che avevano ricevuto placebo.

E? stato studiato l?Alendronato ( Fosamax ) in relazione al rischio di fibrillazione atriale nelle donne in un ambiente di clinica pratica.
Allo studio hanno preso parte 719 donne con fibrillazione atriale confermata e 966 soggetti di controllo senza questa forma di aritmia.

Sono stati osservati pi? casi di fibrillazione atriale tra coloro che facevano uso di Alendronato che nei controlli ( 6.5% versus 4.1%; p=0.03 ).

Rispetto a coloro che non avevano mai fatto uso di bifosfonati, l?impiego dell?Alendronato ? risultato associato ad un pi? alto rischio di fibrillazione atriale ( odds ratio, OR=1.86 ).

I dati dello studio hanno mostrato che l?Alendronato, impiegato in modo continuo, pu? favorire l?insorgenza di fibrillazione atriale.

Heckbert SR et al, Arch Intern Med 2008; 168: 826-831

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Il trattamento dell?artrite reumatoide con Ciclofosfamide ( Endoxan ) ? associato ad un aumento del rischio di tumori ematologici.

Ricercatori della McGill University Health Centre a Montreal in Canada, hanno valutato il rischio di neoplasie ematologiche nei pazienti con artrite reumatoide, associato all?esposizione ai DMARD ( farmaci antireumatici modificanti la malattia ).

E? stato analizzato un database, contenente informazioni su 28.810 pazienti trattati con i DMARD nel periodo compreso tra il 1980 ed il 2003.

Nel corso del periodo osservazionale, 619 pazienti hanno sviluppato neoplasie ematologiche maligne, tra cui linfoma ( n=346 ), leucemia ( n=178 ) e mieloma multiplo ( n=95 ).

Dopo aggiustamenti, solo la Ciclofosfamide era associata ad un aumento significativo del rischio di tumori ematologici ( rischio relativo, RR=1.84 ).

Il rischio per l?esposizione al Metotrexato ( Methotrexate ), all?Azatioprina ? risultato basso.
C?erano pochi dati riguardo ai farmaci biologici perch? introdotti in Canada solo nel 2002.

Nonostante i gravi effetti indesiderati della Ciclofosfamide, il farmaco ha un suo ruolo nelle gravi malattie autoimmuni, come nella forma grave di vasculite e nella nefrite lupica.

Fonte: Archives of Internal Medicine, 2008

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La chirurgia precoce per i casi gravi di sciatica potrebbe alleviare il dolore pi? rapidamente rispetto al trattamento conservativo con eventuale chirurgia alla bisogna, ma gli esiti a un anno sono simili. E’ stato anche dimostrato che i pazienti con spondilolistesi degenerativa e stenosi spinale sottoposti a chirurgia presentano esiti migliori nell’arco di due anni rispetto a quelli che non vi vengono sottoposti. La chirurgia del disco lombare viene spesso effettuata su pazienti con una sciatica che non si risolve entro sei settimane, ma la tempistica ottimale dell’intervento non ? nota. Sin dal primo intervento del genere effettuato nel 1934, si ? convenuto che questa opzione dovesse essere offerta solo se i sintomi persistono a seguito di un periodo di terapia conservativa, ma non vi ? consenso su quanto a lungo quest’ultima debba essere tentata prima di ricorrere alla chirurgia. I pazienti che non riescono a gestire il dolore alla gamba sono propensi alla chirurgia, trovano il decorso naturale della ripresa dalla sciatica inaccettabilmente lento e desiderano accelerare la ripresa dal dolore. I pazienti il cui dolore viene invece controllato in modo accettabile possono decidere di posporre l’intervento nella speranza che non sia veramente necessario, senza ridurre le proprie probabilit? di ripresa completa a 12 mesi. Nei pazienti con sciatica persistente, vi ? una scelta ragionevole fra trattamento chirurgico o conservativo, che pi? essere influenzata da avversione al rischio chirurgico, gravit? dei sintomi e volont? di attendere la guarigione spontanea, in quanto la finestra terapeutica non sembra chiudersi rapidamente.
N Engl J Med. 2007; 356: 2239-43 e 2245-56

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Uno studio su oltre 90 mila figli unici ha verificato l’associazione tra infezioni materne insorte durante la gravidanza e il successivo rischio di epilessia infantile, associazione gi? nota, per altro, per il rischio di paralisi cerebrale, ritardo mentale e schizofrenia. I bambini erano nati tra settembre 1997 e giugno 2003 nella Danish National Birth Cohort e sono stati monitorati fino a dicembre del 2005. Tramite intervista telefonica sono state raccolte informazioni sullo stato di salute durante la gravidanza, in particolare, se erano insorte cistiti, pielonefriti, diarrea, tosse per pi? di una settimana, infezioni vaginali da lieviti, herpes genitale o labiale, lesioni da HPV. I dati raccolti hanno portato gli autori a concludere che i bambini esposti a diarrea, pielonefrite o cistite materna nella vita prenatale risultano a maggior rischio di epilessia. Una tosse persistente ? associata a un aumento solo nel primo anno di vita, e l’infezione vaginale da lieviti ? associata a un aumento del rischio solo nei bambini nati pretermine. Escludere i bambini con paralisi cerebrale, malformazioni congenite o basso indice di Apgar a cinque minuti non influenza queste associazioni. Infine, i profili stagionali relativi alle nascite di bambini epilettici indicano che le infezioni o altri fattori ambientali a variabilit? stagionale potrebbero svolgere un ruolo causale nella patogenesi della malattia. Se alcune di queste associazioni dovessero essere causali, potrebbero essere correlate all’infezione stessa oppure alle sue conseguenze, come variazioni nella dieta o disidratazione, e forse anche allo stesso trattamento avviato per risolverla. (Pediatrics. 2008; 121: e1100-7)

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Nelle donne ad alto rischio di tumore mammario, lo screening ecografico in aggiunta alla mammografia aumenta il tasso diagnostico: ? stato infatti riscontrato che la sinergia delle due tecniche porta al rilevamento del 28% di tumori in pi? rispetto alla sola mammografia. Alcuni tumori, comunque, possono non essere rilevati da nessuna delle due tecniche, e l’aggiunta dell’ecografia aumenta di quattro volte il tasso di falsi positivi. Gli ultimi dati dunque non modificano le raccomandazioni attualmente in vigore: esse prevedono che le donne ad alto rischio si sottopongano ad RM in aggiunta alla mammografia, e in questo caso l’ecografia non ? necessaria, ma comunque se la paziente non tollera la RM, o se essa non ? disponibile o raccomandabile, lo screening ecografico andrebbe preso in considerazione in aggiunta alla mammografia. Nel caso in cui viene offerto uno screening, comunque, ? necessario informare la paziente del rischio di una biopsia non necessaria dovuta a un potenziale risultato falso positivo. Potrebbe essere il momento di prendere in considerazione schemi di screening individualizzati per i tumori mammari, che tengano conto del rischio individuale della paziente e delle sue preferenze personali, e a lungo termine rimane da accertare se per questo scopo sia pi? appropriata l’ecografia o la RM. Gli studi effettuati finora in materia concordano uniformemente nel sostenere che l’ecografia aggiunge qualcosa alla sola mammografia, ma la RM rimane significativamente migliore di entrambe le tecniche. Anche in combinazione. (JAMA. 2008; 299: 2151-63 e 2203-5)

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L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ha disposto le linee guida sulla prevenzione di pertosse, tetano e difterite durante e dopo la gravidanza e nel neonato. I dati attualmente disponibili non dimostrano a sufficienza la sicurezza dei vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare (TDAP) nelle donne gravide, nel feto o ai fini degli esiti della gravidanza. Essi inoltre non indicano se gli anticorpi materni transplacentari indotti dal vaccino garantiscano una protezione precoce contro la pertosse nel neonato o interferiscano con la risposta immune del neonato ai vaccini pediatrici somministrati di routine. I vaccini TDAP non sono controindicati in gravidanza, ma prima di somministrarli ? opportuno valutarne attentamente rischi e benefici. In generale, nelle donne che non hanno ricevuto il vaccino in precedenza, esso dovrebbe essere somministrato appena possibile dopo il parto, preferibilmente durante la permanenza in ospedale, e l’adozione delle tecniche di immunizzazione appropriate, come l’uso di aghi di lunghezza adeguata e delle vie di somministrazione standard, potrebbe minimizzare il rischio di effetti collaterali. (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57: 1-47)

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