Category Archives: Medicina generale

L’IL-21 risulta sovraprodotta nella mucosa intestinale dei pazienti con morbo celiaco non trattato, e ivi aiuta a sostenere la produzione di IFN-gamma. Nel morbo celiaco attivo, l’intestino tenue va incontro a un marcato accumulo di cellule Th1 che producono grandi quantit? di IFN-gamma. Diversi studi precedenti avevano gi? documentato la capacit? dell’IL-21 di regolare la produzione di citochine da parte di sottogruppi di cellule T. E’ stato inoltre recentemente dimostrato che il morbo celiaco ? associato a una regione cromosomica che ospita il gene dell’IL-21. Questa citochina dunque potrebbe svolgere un ruolo chiave nel sostentamento dell’infiammazione cronica nel morbo
celiaco. In questo caso, la neutralizzazione dell’IL-21 potrebbe costituire un promettente approccio terapeutico in questi pazienti, e soprattutto in quelli refrattari alle diete prive di glutine. Il ruolo dell’IL-21, inoltre, non sembra esclusivo del morbo celiaco: un aumento della sua sintesi infatti ? stato osservato anche nella mucosa gastrica dei pazienti con infezione da H. pylori, e soprattutto nella mucosa intestinale dei pazienti con morbo di Crohn.
Gut 2008; 57: 879-81 e 887-92

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Nei pazienti con colecistite acuta, effettuare una rimozione laparoscopica della colecisti entro 24 ore dal ricovero piuttosto che aspettare mesi o anni dopo aver somministrato un ciclo di antibiotici riduce la permanenza in ospedale senza aumentare il rischio di complicazioni o di conversione ad una procedura a cielo aperto. Nonostante i vantaggi osservati con la colecistectomia laparoscopica, essa non rappresenta la pi? comune forma di trattamento per la colecistite acuta nella pratica clinica. Vi sono basi note sin dagli anni ’60 a supporto di questa strategia, ed oggi convalidate e riconosciute efficienti, efficaci e sicure: essa dunque dovrebbe essere intrapresa di routine in assenza di controindicazioni specifiche. (Arch Surg 2008; 143: 533-7)

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E’ stata descritta la prima applicazione della laparoscopia a porta singola per la varicocelectomia nel bambino. La varicocelectomia laparoscopica tradizionale implica l’uso di tre porte addominali: con la procedura ad una singola porta (SPLV) viene inserita una singola porta multicanale attraverso l’ombelico, corredata di accesso per l’insufflazione di gas. L’intervento non ha richiesto l’aggiunta di ulteriori porte o il passaggio alla procedura a cielo aperto. Il tempo operatorio non supera un’ora, ed ? possibile dimettere il paziente il giorno stesso senza rischio di nuovi ricoveri, recidive o complicazioni, ottenendo anche un buon risultato cosmetico. L’SPLV ? dunque promettente per il trattamento del varicocele, ma ? necessaria ulteriore esperienza per valutarne pienamente benefici e limitazioni. (BJU Int 2008; 102: 97-9)

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I soggetti con sindrome metabolica potrebbero trarre beneficio da un regime d’esercizio che preveda un allenamento aerobico ad intervalli. L’esercizio ad elevata intensit? di fatto annulla la maggior parte dei fattori di rischio associati alla sindrome metabolica: gi? dopo 16 settimane essa scompare, senza agire in alcun modo sulla dieta. L’esercizio moderato e costante non ha effetti tanto impressionanti. La raccomandazione di effettuare ogni giorno 30 minuti di esercizio di intensit? moderata potrebbe dunque non essere ottimale in questo specifico gruppo di pazienti ad alto rischio. L’esercizio intenso ? inoltre indicato sia per i pazienti con insufficienza cardiaca che nei coronaropatici. (Circulation online 2008, pubblicato l’8/7)

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La terapia statinica, somministrata per un periodo di tempo indeterminato prima di un intervento cardiochirurgico di qualsiasi tipo, determina quasi il dimezzamento del rischio di mortalit? complessiva. Tale terapia comunque non influenza il rischio di infarto o insufficienza renale dopo l’intervento. L’uso empirico delle statine per tutti i pazienti sottoposti ad interventi cardiochirurgici appare tuttavia prematuro, e lo sar? finch? non saranno accumulati dati sufficienti dai futuri studi randomizzati in materia. Senza giungere a ci?, per?, ? ragionevole e conforme alle attuali linee guida suggerire un trattamento statinico preoperatorio intensificato, seguito da un adeguato regime postoperatorio, in tutti i pazienti iperlipidemici con fattori di rischio cardiaco multipli e coronaropatie in lista per un intervento cardiochirurgico. (Eur Heart J 2008; 29: 1548-59)

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Un algoritmo derivato dalla popolazione pu? aiutare a prevedere futuri ricoveri d’urgenza nel corso dell’anno successivo nei soggetti dai 40 anni in su. Le attuali linee guida internazionali hanno sottolineato l’importanza di gestire le patologie a lungo termine nella popolazione con lo scopo di prevenire i ricoveri d’urgenza. Sono gi? stati sviluppati algoritmi e regole in precedenza, ma essi sono limitati ai soggetti al di sopra dei 65 anni, ed in genere riguardano solo i ricoveri ripetuti. In base a quanto rilevato, i maggiori fattori predittivi di ricovero dai 40 anni in su comprendono et?, sesso maschile, elevati livelli di deprivazione sociale, precedenti prescrizioni di analgesici, antibiotici, nitrati e diuretici, numero di medicinali respiratori assunti, numero di ricoveri precedenti e numero di giorni precedentemente trascorsi a letto. Il modello proposto pu? essere implementato a livello del singolo paziente oppure a livello del medico di famiglia per focalizzare la gestione dei casi clinici. (Arch Intern Med. 2008; 168: 1416-22)

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Le malattie della colecisti, comprendenti colelitiasi e colecistiti e spesso destinate a sfociare nella colecistectomia, sono comuni nelle donne in menopausa, e l’uso dell’HRT ne incrementa il rischio, ma l’applicazione di una terapia ormonale transdermica in luogo di quella orale potrebbe evitare una colecistectomia ogni 140 pazienti nell’arco di cinque anni. Nelle donne sotto HRT, il rischio di patologie della colecisti ? nettamente maggiore con l’uso di estrogeni equini che con quello di estradiolo, ed anche i dosaggi impiegati sono connessi al rischio, esponendo maggiormente le pazienti sottoposte a terapie pi? intense. (BMJ online 2008, pubblicato l’11/7)

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Un indice ecografico quantitativo della rigidit? ossea e quattro fattori di rischio clinici possono essere utilizzati come alternativa alla DXA per individuare le donne ad alto rischio di fratture osteoporotiche. L’ecografia quantitativa del tallone non ? invasiva, non comporta l’uso di radiazioni ed ? relativamente poco costosa, inoltre aiuta a predire il rischio di frattura indipendentemente dalla DXA. Ai fini del calcolo dell’indice di rischio di frattura, il punteggio viene assegnato come segue: due punti per l’et? avanzata, due punti per un basso indice di rigidit? ossea all’ecografia, un punto per la presenza di fratture nell’anamnesi patologica, un punto e mezzo per cadute recenti e un punto per il fallimento del test della sedia. L’uso di questo punteggio aiuta a distinguere con una sensibilit? elevata le donne ad alto rischio di fratture osteoporotiche da quelle a basso rischio. Si tratta di un semplice strumento che pu? essere applicato sistematicamente nella valutazione delle pazienti anziane. Inoltre, l’integrazione dei parametri ecografici quantitativi del tallone potrebbe costituire un’efficace alternativa alla DXA in vista del previsto aumento nella richiesta di trattamenti per l’osteoporosi nel prossimo decennio. (Radiology 2008; 248: 179-84)

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L’escissione laparoscopica locale delle lesioni endometriosiche ? associata a buoni esiti a breve termine, ma porta a un elevato tasso di nuovi interventi nel lungo periodo. L’isterectomia, d’altro canto, bench? spesso considerata troppo radicale, ? associata a un basso tasso di nuovi interventi, e la preservazione delle ovaie ? un’opzione praticabile. L’escissione locale conservativa presenta, infatti, un tasso di fallimento molto pi? elevato rispetto all’isterectomia, con o senza preservazione delle ovaie. Nelle donne fra i 30 e i 39 anni, la rimozione delle ovaie comunque non migliora significativamente l’intervallo di tempo libero da interventi chirurgici. Certamente l’isterectomia comporta un tasso di recidiva molto pi? basso, ma la radicalit? dell’intervento ne limita le applicazioni, soprattutto per le donne che desiderano una gravidanza. Contrariamente ai dogmi vigenti, la rimozione delle ovaie nelle donne soggette all’isterectomia non ha un impatto importante sul tasso di successo della terapia, e pertanto si dovrebbe tenere in considerazione l’ipotesi di non rimuoverle. (Obstet Gynecol 2008; 111: 1285-92)

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I fattori di rischio dei carcinomi squamocellulari invasivi di vulva e vagina comprendono infezione da HPV, fumo di tabacco e consumo di alcool. Il 62% delle pazienti analizzate risulta positivo per i ceppi di HPV associati al rischio di tumori della cervice, mentre solo l’1% risulta positivo per un ceppo a basso rischio. Nel complesso, l’89% dei tumori squamocellulari della vagina sono positivi per ceppi ad alto rischio dell’HPV, contro il 50% dei carcinomi della vulva. I fattori di rischio statisticamente significativi per tumore squamocellulare della vulva comprendono verruche anogenitali, status coniugato, abitudine al fumo, consumo di alcool cumulativo e numero di anni di studio. I fattori di rischio pi? significativi per tumore squamocellulare della vagina comprendono invece le abitudini relative all’igiene intima prima e dopo i rapporti sessuali, l’anamnesi di tumori cervicali preinvasivi o invasivi, l’abitudine al fumo e il consumo cumulativo di alcool. Questi dati suggeriscono che la vaccinazione contro l’HPV potrebbe verosimilmente proteggere anche da una notevole proporzione di tumori vulvari e vaginali. (Int J Cancer 2008; 122: 2827-34)

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