Category Archives: Medicina generale

I tumori del seno la cui espressione genica ? correlata all?espressione del recettore degli estrogeni (RE alfa) hanno una risposta al trattamento anti-estrogenico ed una migliore sopravvivenza.
Tuttavia non si conoscono bene i meccanismi mediante i quali il recettore degli estrogeni condiziona lo stato tumorale.

La transcrizione mediata dal recettore degli estrogeni ? stato molto studiata su un certo numero di precisi promotori endogeni e l?equipe d?oncologia medica della Harvard a Boston ha esteso le sue analisi al fine di mappare i siti di legame del recettore degli estrogeni.

L?analisi pangenomica dei siti di legame del recettore degli estrogeni nelle cellule del tumore al seno, ? stata pubblicata su Nature Genetics di novembre 2006.

Tutti i siti di legame del recettore degli estrogeni e dell?ARN polimerasi II sono stati mappati a livello pangenomico, e questo ha permesso d?identificare siti di legame e geni obiettivo.

Combinando questi dati d?espressione genica tra loro, gli autori descrivono tutta una une serie di meccanismi di regolazione genica mediata dagli estrogeni scaglionati nel tempo in particolare nei casi di geni soppressi dagli estrogeni; hanno anche messo in evidenza dei siti regolatori cis in regioni del genoma che non erano mai state esplorate avanzando dunque l?ipotesi dell?importanza di nuovi fattori di transcrizione che vanno a cooperare nel favorire la segnalazione degli estrogeni nel tumore al seno.
Il recettore degli estrogeni ? critico nella determinazione del fenotipo dei tumori del seno ed ? per il momento l?obiettivo terapeutico pi? importante.

Identificando questi nuovi siti di legame e questi nuovi meccanismi d?azione, si potr? capire meglio e forse anche meglio trattare il tumore al seno.

L?Isotretinoina, in Italia commercializzata con il nome di Roaccutan ( Accutane negli Stati Uniti ), ? il farmaco pi? potente, oggi disponibile, per il trattamento della forma grave di acne.

Un ciclo di trattamento con Isotretinoina della durata di 5 mesi permette una remissione prolungata dell?acne in pi? dell?85% dei pazienti.
Alcuni pazienti possono richiedere pi? di 1 ciclo di trattamento.

Il farmaco pu? causare aborto e gravi difetti al nascituro.
I pazienti che assumono il farmaco possono incorrere in gravi problemi che interessano un certo numero di organi, tra cui il fegato, l?intestino, gli occhi., il naso e l?apparato scheletrico.

Alcuni pazienti che hanno assunto Isotretinoina hanno presentato gravi disturbi psichiatrici, tra cui depressione.
Pi? raramente sono stati osservati comportamenti suicidari e suicidi.

Poich? l?Isotretinoina ? un farmaco ad alto rischio il suo impiego dovrebbe essere riservato ai casi di acne cistica recalcitrante grave.
Questo tipo di acne ? resistente al trattamento standard, tra cui gli antibiotici, ed ? caratterizzata da molte lesioni infiammatorie nodulari e cistiche piene di pus.
Queste lesioni possono causare dolore, cicatrici permanenti ed effetti psicologici negativi.

L?FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato l?Isotretinoina nel 1982 e, da allora, quasi 5 milioni di americani e 12 milioni nel mondo sono state trattati con Isotretinoina, secondo i dati forniti dalla casa produttrice Roche.
La met? delle persone che assumono il farmaco sono di sesso femminile, la maggior parte delle quali ? in et? fertile ( 15-44 anni ).

Il rischio di difetti alla nascita tra le donne che assumono l?Isotretinoina ? estremamente alto.
Questi difetti comprendono idrocefalia e microcefalia, difetti cardiaci, deformit? facciali, come labbra leporine e orecchie mancanti, e ritardo mentale.
Dati di letteratura indicano che il 5-35% dei feti esposti all?Isotretinoina andr? incontro ad una malformazione.

Nonostante nella scheda tecnica del prodotto fosse indicata la tossicit? fetale, diverse segnalazioni di gravi difetti alla nascita sono giunte subito dopo la commercializzazione del farmaco.

Allo scopo di ridurre l?uso del farmaco in donne fecondate, la societ? produttrice Roche, nel 1988, diede vita al Programma PPP ( Pregnacy Prevention Program ) per educare ulteriormente le donne ed i medici ad evitare i casi di tossicit? fetale.

Alle donne in et? fertile che assumevano Isotretinoina veniva anche consigliato di seguire un programma anticoncezionale un mese prima, durante, ed un mese dopo il trattamento.

Tuttavia, il Programma PPP non ? riuscito ad eliminare del tutto le gravidanze in donne che stavano assumendo l?Isotretinoina.

Nel 2005, ? stato approvato il Programma iPLEDGE con maggiori restrizioni.
iPLEDGE permette di ricevere una confezione di Isotretinoina solo se le donne registrate in questo programma elettronico.

In alcuni pazienti, l?assunzione dell?Isotretinoina ? associata a gravi disturbi psichiatrici.

Nonostante che la depressione fosse inserita nella scheda tecnica di prodotto, l?FDA nel 1998 ha ritenuto opportuno ri-sottolineare il pericolo di gravi disturbi psichiatrici nel corso del trattamento con Isotretinoina.

Nella scheda tecnica ? stata inserita l?avvertenza che l?assunzione di Isotretinoina pu? produrre depressione e psicosi, e che in rari casi il paziente pu? andare incontro ad ideazione suicidaria, tentativi di suicidio e suicidio.

Tuttavi la relazione tra Isotretinoina e depressione non ? stata scientificamente dimostrata.
Alcuni pazienti, all?atto di assumere l?Isotretinoina, potrebbero gi? soffrire di depressione.

Fonte: FDA, 2006

Quasi un terzo della popolazione adulta statunitense ? obesa, cio? ha un indice di massa corporea ( BMI ) uguale o superiore a 30, ed 1 su 20 ? estremamente obeso con un BMI uguale o maggiore a 40.

Inoltre, il 17%, circa, dei bambini e degli adolescenti ? in sovrappeso.

L?obesit? ? associata ad un aumentato rischio di diabete mellito di tipo 2, malattia coronarica, ipertensione, apnea ostruttiva durante il sonno, tumore, e ad una pi? alta mortalit? e a ridotta longevit?.

L?obesit? estrema pu? ridurre l?aspettativa di vita nei giovani adulti di 5-20 anni.

La riduzione di peso, pertanto, fornisce benefico per la salute.

Una perdita di peso del 5-10% riduce molti rischi per la salute, compreso il rischio cardiovascolare. Tuttavia, i benefici saranno maggiori in caso di mantenimento per lungo periodo del peso ottimale.

Nelle persone in sovrappeso o obese, la perdita di peso raggiunta in 1 o 2 anni porta a miglioramenti della pressione sanguigna, delle misure glicemiche e dei trigliceridi.

Miglioramenti nei valori del colesterolo totale, del colesterolo HDL e del colesterolo LDL sono stati riportati in studi che hanno impiegato interventi dietetici associati ad esercizio fisico.

Quando la perdita di peso ? stata raggiunta principalmente mediante interventi farmacologici, questi benefici non sono risultati cos? significativi.

La riduzione dell?assunzione calorica e l?aumento dell?attivit? fisica sono considerati elementi fondamentali per la riduzione del peso corporeo, tuttavia, questi interventi sullo stile di vita non sembrano fornire successo di lunga durata nei soggetti obesi che desiderano perdere peso corporeo. Quasi la met? del peso perduto con interventi sullo stile di vita ? riguadagnato dopo 1 anno.

Dopo 3-5 anni, solo 1 su 5 soggetti riesce a mantenere la perdita di peso e pi? della met? degli individui obesi ritorna al peso di base.

La farmacoterapia associata ad interventi sullo stile di vita pu? aumentare l?entit? della perdita di peso nell?arco di 6 mesi-1 anno.

Secondo le raccomandazioni dei National Institutes of Health ( NIH ), la farmacoterapia trova indicazione nei pazienti con BMI uguale o superiore a 30 ed anche nei soggetti con BMI uguale o maggiore di 27 in presenza di malattie associate all?obesit? e a fattori di rischio.

Attualmente, solo 2 farmaci sono stati approvati per il trattamento dell?obesit? nel lungo periodo: Orlistat ( Xenical ) e Sibutramina ( Meridia / Reductil ).

Gadde KM, Allison DB, Circulation 2006; 114: 974-984

Sanofi-Aventis ha comunicato che la Commissone Europea ha concesso l?autorizzazione alla commercializzazione di Acomplia ( Rimonabant 20mg/die ) in tutti e 25 gli Stati membri.

Acomplia ? il capostipite di una classe di farmaci chiamati bloccanti CB1.

Acomplia ? indicato in aggiunta alla dieta e all?esercizio fisico nel trattamento dei pazienti obesi ( indice di massa corporea, BMI maggiore o uguale a 30kg/m2 ) o nei pazienti in sovrappeso ( BMI > 27kg/m2 ) con associati fattori di rischio, come diabete di tipo 2 e dislipidemia.

L?approvazione ? stata ottenuta grazie ai risultati del RIO Clinical Trial Programme, che ha coinvolto pi? di 6.600 pazienti nel mondo, 4.500 dei quali sono stati studiati fino a 2 anni.

I risultati del programma RIO hanno dimostrato che Acomplia 20mg una volta al giorno ha ridotto in modo significativo il peso corporeo e la circonferenza-vita, l?emoglobina glicosilata ( HbA1c ) ed il livello di trigliceridi, ed ha aumentato i livelli di colesterolo HDL.

Acomplia 20mg migliora diversi fattori di rischio cardiometabolici nei pazienti obesi ed in quelli in sovrappeso.
A trarre maggior beneficio saranno i pazienti con obesit? addominale affetti da diabete e con dislipidemia.

Il Rimonabant agisce bloccando in modo selettivo i recettori CB1 che si trovano nel cervello e negli organi periferici, tra cui il tessuto adiposo, il fegato, il tratto gastrointestinale e nell?apparato muscolare.
Il blocco del recettore CB1 ad opera del Rimonabant riduce l?iperattivit? del sistema degli endocannabinoidi.

La sicurezza di Acomplia 20mg ? stata valutata su 6.300 pazienti.
Negli studi controllati con placebo, la percentuale di sospensione della terapia dovuta a reazioni avverse ? stata del 15.7% per i pazienti trattati con Rimonabant.
I pi? comuni eventi avversi che hanno comportato l?interruzione della terapia sono stati: nausea, alterazioni dell?umore con disturbi depressivi, ansia e capogiri.

Acomplia non dovrebbe essere somministrato nei pazienti con disturbi epatici o renali, o nei pazienti con gravi malattie psichiatriche non controllate, come la depressione maggiore.

Gli uomini che consumano grandi quantit? di ferro ematico presentano un aumento del rischio di sviluppare calcolosi. In base a studi sperimentali, un eccessivo apporto di ferro infatti pu? promuovere la formazione di cristalli di colesterolo biliari: l’assorbimento del ferro ematico ? pi? completo di quello non ematico negli esseri umani, ma comunque l’effetto del consumo di ferro ematico e non sulla formazione di calcoli era finora sconosciuto. La maggior parte dei calcoli sono asintomatici, e quindi ? probabile che la prevalenza della calcolosi sia stata sottostimata, ma comunque ? improbabile che ci? abbia potuto influire in modo importante sui dati dello studio. (Am J Clin Nutr 2007; 85: 518-22)

Nelle donne in et? postmenopausale con tumore mammario in fase precoce ? utile passare dalla terapia tradizionale alla somministrazione di aromatasi inibitori. Bench? questi farmaci siano gi? una valida opzione per le pazienti che non hanno mai ricevuto terapia ormonale in luogo o dopo la terapia tradizionali, non era finora chiaro quale fosse la strategia migliore. Il presente studio dimostra anche che gli aromatasi inibitori iniziano a far rilevare un effetto che persiste dopo il termine della terapia, cosa finora non dimostrata per mancanza di dati. Per una variazione definitiva della pratica clinica, comunque, ? opportuno attendere i risultati dei due studi principali in materia, attesi per il 2008. (Lancet online 2007, pubblicato il 13/2)

I bambini con gravi disregolazioni dell’umore differiscono a livello comportamentale e psicofisiologico da quelli con disordine bipolare. E’ importante distinguere questi due disturbi, in quanto ? probabile che anche i trattamenti susseguenti sarebbero molto diversi. La grave disregolazione dell’umore ? una sindrome comune, ma non ? facilmente trattabile ed ? molto dannosa: essa non si adatta perfettamente a nessuna categoria descrittiva, e pertanto i bambini che ne sono colpiti devono essere valutati con molta attenzione. In base al presente studio, in presenza di bambini molto irritabili e con deficit dell’attenzione, non bisogna immediatamente presumere che si tratti di disordine bipolare. I bambini con gravi disregolazioni dell’umore potrebbero trarre pi? beneficio dall’assunzione di stimolanti che da quella di stabilizzatori dell’umore, in quanto parlando con loro con attenzione emerge che si tratta di bambini piuttosto ansiosi, e non ? raro riscontrare depressione e difficolt? del linguaggio, il che indica che potrebbero trarre beneficio dal trattamento con SSRI. (Am J Psychiatry online 2007, pubblicato il 9/2)

I soggetti ipertesi con nefropatie croniche allo stadio 4 e 5 ottengono un miglior controllo pressorio con una dieta a contenuto proteico molto basso integrata con cheto-analoghi rispetto a quanto osservato con una semplice dieta a basso contenuto proteico o senza restrizioni: in questo senso, un ruolo viene svolto anche dalla concomitante riduzione dell’assunzione di sale, indipendentemente dalla reale assunzione di proteine. Anche in presenza di una terapia multifarmacologica antiipertensiva, l’ipertensione rimane la principale complicazione delle nefropatie croniche, probabilmente perch? ? connessa alla carente capacit? del rene di eliminare i sali. Sfortunatamente, i pazienti nefrologici non seguono molto bene le diete a basso contenuto di sodio, in larga parte perch? una moderata restrizione dell’apporto proteico (l’intervento non farmacologico pi? frequente in questi pazienti) non ? affiancato da una significativa riduzione nell’assunzione di sale. Il presente studio dimostra che bisognerebbe focalizzare l’attenzione sulla modifica dell’apporto con la dieta di proteine e sale come parte di un approccio dietetico per la riduzione della probabilit? di progressione delle nefropatie. (Kidney Int. 2007; 71: 245-51 e 188-90)

La partecipazione a sport che richiedono un forte allenamento sulla resistenza pu? predisporre gli atleti ad aritmie ventricolari e lievi disfunzioni ventricolari destre, sollevando la possibilit? che l’esercizio di resistenza non solo scateni queste aritmie ma promuova anche il rimodellamento del ventricolo destro. Quando questi atleti presentano aritmie, esse originano dal ventricolo destro, in assenza di cause comuni quali coronaropatie o cardiomiopatia ipertrofica. Ci? potrebbe riflettere un processo sproporzionato di adattamento nel ventricolo destro. Dato che spesso non si giunge ad una vera e propria diagnosi di cardiomiopatia destra in questi pazienti, va chiarito se siano necessari nuovi criteri di diagnosi per forme di cardiomiopatia aritmogena negli atleti, nel caso in cui si tratti di forme lievi preliminari, o se questi processi abbiano a che fare con l’allenamento sulla resistenza in s?. (Eur Heart J online 2007, pubblicato l’8/1)

La SCAI ha pubblicato raccomandazioni per la prevenzione della nefropatia da contrasto (CIN): oltre all’uso di routine della stima del tasso di filtrazione glomerulare (eGFR) per identificare i pazienti a rischio di CIN, ? raccomandata una vigorosa replezione volumetrica, la limitazione del volume del mezzo di contrasto e l’uso di sostanze ipo- o iso-osmolari. Il rischio di CIN varia dal due al tre percento nei pazienti non selezionati sottoposti a procedure angiografiche cardiache: questa patologia ? associata ad un significativo aumento della morbidit? e della mortalit? a carico del paziente, ed l’individuazione dei pazienti ad alto rischio insieme da una gestione periprocedurale appropriata potrebbe ridurne l’incidenza. (Catheter Cardiovasc Interv 2006; DOI:10.1002/ccd.20964)