Category Archives: Medicina generale

Ricercatori della Ohio State University hanno dimostrato che le tonsille sono in grado di produrre linfociti T, cellule cruciali del sistema immunitario che si pensava potessero svilupparsi soltanto all’interno del timo. Il principale autore dello studio, Michael A. Caligiuri, ricorda che «da molto tempo si ritiene che il timo sia necessario per lo sviluppo di repertorio completo di cellule T, ma la presenza di una fabbrica di linfociti T all’esterno della ghiandola timica è rimasta a lungo controversa; ritengo che il nostro studio permetta di sciogliere questo dubbio: per la prima volta siamo riuscito a descrivere un modello completo per lo sviluppo delle cellule T extra-timiche». Lo studio ha identificato nelle tonsille i linfociti T a cinque diversi stadi di sviluppo. Questi stadi sono stati individuati attraverso l’utilizzo di indicatori molecolari nelle cellule e si sono rivelati molto simili a quelli che caratterizzano lo sviluppo delle cellule T all’interno del timo, anche se è stata riscontrata qualche leggera differenza. I ricercatori hanno anche scoperto che i linfociti T si sviluppano in una zona particolare delle tonsille, vicina alla capsula fibrosa. Lo studio, nel risolvere un dubbio, solleva numerose altre questioni: non è ancora chiaro, per esempio, se le cellule T che si sviluppano nelle tonsille giungano a completa maturazione in queste ghiandole o le lascino per maturare altrove. 

J Clin Invest, 2012 Mar 1. [Epub ahead of print]

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Le Regioni e le Asl possono decidere di non acquistare direttamente e in blocco l’intera quantità di dispositivi e ausili tecnici per i loro assistiti, attraverso procedure a evidenza pubblica, scegliendo di lasciare a ciascun assistito la possibilità di individuare il prodotto più congeniale, tra quelli riconosciuti omogenei, con addebito del prezzo al Ssn, nel limite fissato dalla Regione, e pagamento dell’eventuale eccedenza a carico dell’assistito che abbia scelto una marca diversa da quella prevista. Tale sistema di assistenza indiretta permette, oltre che una maggiore soddisfazione dell’utente, anche una riduzione dei costi, sia perché l’assistito potrebbe orientarsi verso un prodotto con un prezzo inferiore a quello massimo rimborsabile, sia perché tale procedura fa venir meno la necessità di provvedere, attraverso una gara, a un approvvigionamento di dispositivi e apparecchi che potrebbero, in ipotesi, essere anche essere inutili, perché superiori al bisogno

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A sette anni dall’ultimo, datato 2005-2007, è stato pubblicato in gazzetta il nuovo Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014 con allegato un nuovo calendario nazionale delle vaccinazioni offerte a tutta la popolazione. Tre le novità riguardanti i vaccini raccomandati: la prima riguarda il vaccino contro l’Hpv che entra ufficialmente nel piano. La seconda riguarda altri due vaccini già offerti in molte regioni: l’antimeningococco e l’antipneumococco, che sono quindi calendarizzati a livello nazionale. L’ultima novità riguarda invece il vaccino contro la varicella: se ne posticipa l’introduzione universale in tutte le Regioni al 2015 (attualmente fa parte dei programmi vaccinali pilota di Basilicata, Calabria, P.A Bolzano, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana e Veneto), ma è raccomandata nei soggetti a rischio e negli adolescenti (11-18 anni) suscettibili. Si tratta di un piano articolato, che comprende obiettivi generali, «volti all’armonizzazione delle strategie vaccinali in atto nel nostro paese, al fine di garantire equità nella prevenzione delle malattie suscettibili di vaccinazione, superando ritardi e insufficienze e assicurando parità di accesso alle prestazioni vaccinali da parte di tutti i cittadini». Oltre alla vaccinazione riservata all’età pediatrica, inserisce anche la copertura vaccinale per l’influenza negli over 65 enni, anche se di fatto era già garantita. In particolare, rispetto al Piano nazionale della prevenzione 2010-2012, il nuovo documento punta al mantenimento delle coperture vaccinali già in essere, al miglioramento delle coperture nei soggetti ad alto rischio, all’informatizzazione delle anagrafici vaccinali e al potenziamento della sorveglianza epidemiologica. «Il piano rappresenta i Lea dei vaccini, cioè ciò che tutte le Regioni devono garantire a tutti i cittadini anche se hanno problemi di bilancio» ha commentato Carlo Signorelli, coordinatore del gruppo vaccini della Società italiana di igiene.

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Il fatto
Il servizio di continuità assistenziale è organizzato con una turnazione di quattro medici nelle 24 ore. La proporzione con gli abitanti non può essere letta in relazione al numero dei medici, ma in relazione alla postazione nella sua unicità. Interpretare il rapporto diversamente svilirebbe l’obiettivo della efficienza e della capillarità nella continuità, in quanto finirebbe per considerare fittiziamente in servizio per i residenti tutti i medici, ignorando così il dato principale dell’organizzazione del servizio, che è quello della turnazione.

Il diritto
Ad affermarlo è il Tar della Calabria chiamato a giudicare sulla legittimità o meno della soppressione di cinque postazioni di Continuità assistenziale. La norma sul rapporto ottimale, tanto nell’accordo nazionale, che in quello regionale, si riferisce letteralmente ai «medici», ma secondo il Collegio tale formulazione risente di quella utilizzata per la medicina generale, dove la postazione si identifica con il singolo medico e deve essere contestualizzata per l’ambito della continuità assistenziale, tenendo conto della specificità del servizio

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Si è concluso con successo, presso il Policlinico Umberto I di Roma, l’intervento chirurgico che ha asportato due ghiandole tiroidee a una paziente: quella in posizione fisiologica e la seconda che si era sviluppata nel torace. Lo ha reso noto Fabio Procacciante, il chirurgo che ha guidato l’equipe sottolineando che la paziente, una donna di 45 anni affetta da una patologia che ha reso necessario la rimozione di entrambe le ghiandole, dovrebbe essere dimessa entro pochi giorni. «La crescita di una seconda tiroide è una condizione non molto frequente» spiega Procacciante, direttore della Uoc di chirurgia generale ed endocrina del Policlinico «quella aggiuntiva si trovava proprio sopra il cuore, intersecandosi con i vasi sanguigni maggiori di quest’organo, il che ha reso particolarmente delicato l’intervento». L’attività dei chirurghi è stata supportata dalla tecnologia: «Grazie a diverse Tac» spiega Procacciante«siamo riusciti a ricostruire l’immagine tridimensionale della tiroide e di tutti i vasi maggiori, in modo da avere un percorso già indicato in cui muoverci». L’intervento è durato circa cinque ore, ed è stato effettuato con la collaborazione di un team di chirurghi toracici coordinato da Federico Venuta.

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La supplementazione di vitamina D apporta grandi benefici come agente antinfiammatorio nei bambini con scompenso cardiaco cronico congestizio, aiutando l’accelerazione dei miglioramenti clinici e del riequilibrio citochinico. Lo dimostrano i risultati di uno studio in doppio cieco controllato con placebo effettuato da Soad A. Shedeed, dell’università di Zagazig (Egitto), su 80 neonati con scompenso cardiaco congestizio. Scopo della ricerca: verificare, a livello del sistema renina-angiotensina, gli effetti della vitamina D sulla soppressione delle citochine proinfiammatorie e sull’aumento di quelle antinfiammatorie, oltre che su altri parametri biochimici ed ecocardiografici nei neonati con scompenso cardiaco cronico. Ai pazienti assegnati al gruppo 1 sono state somministrate gocce di vitamina D3 per os, mentre al gruppo 1 sono state date gocce orali di placebo. In entrambi i gruppi le concentrazioni basali di 25-idrossivitamina D erano inferiori ai valori di riferimento. Dopo 12 settimane di intervento, l’integrazione di vitamina D nei neonati del gruppo 1 ha determinato – rispetto al gruppo placebo – un significativo miglioramento del punteggio dello scompenso, dei diametri telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro, della frazione d’eiezione ventricolare sinistra, e dell’indice di performance miocardica, insieme a un marcato aumento sierico della 25(OH)-D e di interleuchina-10, e a una riduzione di paratormone, interleuchina-6 e Tnf-alfa.

Pediatr Cardiol, 2012 Feb 18. [Epub ahead of print]

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Sono state recentemente riviste le linee guida dell’American college of radiology (Acr) per la scelta delle tecnica di imaging più appropriata e gli interventi da effettuare nel caso di pazienti affetti da dolore toracico e con sospetta embolia polmonare (Pe). La premessa è che, in assenza di un’elevata probabilità pre-test e con un test al D-dimero ad alta sensibilità negativo, la Pe può essere effettivamente esclusa; altrimenti può rendersi necessario l’imaging diagnostico. La radiografia del torace rimane il primo test, che può eliminare la necessità di ulteriori indagini evidenziando altre cause di sintomatologia acuta (come polmoniti o ampi versamenti). L’angiografia polmonare Tac (Ctpa) “multislice” è attualmente considerata il gold standard per la valutazione della Pe acuta. Un Ctpa positivo per Pe, combinato a un alto o medio sospetto clinico, ha un alto potere predittivo positivo; con un basso sospetto clinico e un Ctpa negativo, un’embolia può essere esclusa. Nel complesso, una Ctpa è più accurata di una Tac monostrato o di una scansione V/Q. La scintigrafia polmonare di perfusione e di ventilazione è stata l’esame di riferimento fino all’avvento della Ctpa, ma ancora oggi è valida: un normale quadro perfusorio in varie proiezioni, accompagnato da una normale scansione ventilatoria, è ampiamente accettato come indicativo di assenza di emboli polmonari e, quindi, assente necessità di ulteriori accertamenti. L’angiografia selettiva polmonare catatere-guidata è una tecnica invasiva ma sicura che, permettendo di misurare i livelli pressori dell’arteria polmonare e del cuore destro, consente di dimostrare un’embolia polmonare con un accettabile grado di sicurezza quando le altre tecniche falliscono. Le ecografie transtoracica e transesofagea non sono generalmente indicate nella diagnostica differenziale del dolore acuto toracico, mentre utili – ma usate solo in centri specializzati – sono l’angiografia Rm e l’imaging perfusiorio Rm per lo studio delle arterie polmonari centrali e segmentali. 

J Thor Imaging, 2012; 27(2):w28-31

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Il fruttosio non sembra causare un ulteriore aumento di peso quando sostituisce altri carboidrati in regimi dietetici che prevedono il medesimo apporto calorico. Lo si evince da una meta-analisi condotta da un team di studiosi canadesi. Il contributo che il consumo di questo zucchero, all’interno dei regimi alimentari tipici dei paesi occidentali, esercita sulla diffusione di sovrappeso e obesità è poco conosciuto. Allo scopo di ridurre questa incertezza, John L. Sievenpiper, della McMaster university di Hamilton, e i suoi colleghi, hanno ricercato sui principali database scientifici gli studi che hanno messo a confronto due tipi di studi controllati: quelli che indagavano gli effetti sul peso corporeo del fruttosio rispetto a quello di altri carboidrati in trial isocalorici, e quelli in cui il fruttosio veniva somministrato come integratore per produrre energia in eccesso rispetto a diete abituali o di controllo (trial ipercalorici). I ricercatori hanno individuato 31 trial del primo tipo, per un totale di 637 partecipanti, e 10 del secondo, corrispondenti a 119 soggetti. Si è trattato di studi tendenzialmente di breve durata (inferiore alle dodici settimane), su coorti poco numerose (spesso con meno di 15 soggetti analizzati) e di qualità modesta. Pur tenendo conto di questi limiti, i risultati degli studi isocalorici indicano effetti complessivi del fruttosio sul peso corporeo simili agli altri carboidrati. Invece, agli alti dosaggi previsti negli studi ipercalorici, il fruttosio ha comportato un considerevole aumento del peso che tuttavia, secondo gli autori, «può essere attribuito all’eccesso di calorie più che al fruttosio in sé».

Ann Intern Med, 2012; 156(4):291-304

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Nei bambini affetti da grave asma allergico persistente in terapia supplementare con omalizumab, si ha un’estensiva eliminazione di immunoglobuline E (IgE) che influenza il sistema immunitario e la regolazione delle IgE. Ciò va considerato ai fini del dosaggio del farmaco a lungo termine, monitorando i pazienti a intervalli ravvicinati. La raccomandazione viene dal dipartimento di Pediatria dell’università Justus-Liebig di Giessen (Germania), dove Jens-Oliver Steisse collaboratori hanno valutato il livello sierico delle IgE in 10 pazienti di età compresa fra 8 e 17 anni trattati con omalizumab per un grave asma allergico bronchiale, subito prima dell’inizio del trattamento e 6 mesi dopo l’avvio del normale regime terapeutico con l’anticorpo monoclonale anti-IgE. Al follow-up tutti i partecipanti hanno evidenziato, rispetto al basale, una marcata riduzione dei livelli di IgE (misurati con metodi più precisi di quelli maggiormente diffusi, che non distinguono tra IgE libere o legate a omalizumab), non confermando quindi l’aumento delle IgE totali dopo l’inizio del trattamento con omalizumab, descritto in letteratura.

Allergy Asthma Proc. 2012 Jan;33(1):77-81

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L’impiego di cortisonici (in qualunque formulazione e dosaggio) non influisce sul rischio di cancro mammario. Il dato proviene da uno studio danese di popolazione caso-controllo, condotto nell’area della Danimarca settentrionale da Gitte Vrelits Sørensen e colleghi, dell’Ospedale universitario di Aarhus. I ricercatori, basandosi su un database relativo a 1,8 milioni di abitanti, hanno indagato l’associazione tra prescrizione di cortisonici e il rischio di cancro mammario. Nell’analisi sono stati inclusi 9.488 nuovi casi di tumore del seno, diagnosticati tra il 1994 e il 2008, e 94.786 controlli. Il team non ha riscontrato alcun effetto sul rischio di carcinoma della mammella negli utilizzatori (>2 prescrizioni) di qualsiasi tipo di glucocorticoide, per uso sia sistemico che inalatorio, rispetto ai non utilizzatori. L’assenza di correlazione è stata confermata anche dopo l’analisi dei dati suddivisi in categorie: uso recente (entro 2 anni prima) o pregresso (oltre 2 anni prima), dosi (elevato, intermedio o basso numero di prescrizioni). Neppure l’intensità dell’uso sistemico (dose cumulativa), indipendentemente dalla durata, è apparsa associata al rischio di cancro della mammella.

Breast Cancer Res, 2012 Feb 3;14(1):R21

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