Category Archives: Medicina generale

Finanziato dal Consiglio danese della ricerca medica e dalla Fondazione Lundbeck ? stato condotto uno studio di coorte che, utilizzando i dati derivanti dal Medical Birth Register, dal Prescription Drug Register, dal National Patient Register e dal Central Person Register Statistics Danesi, ha valutato l’associazione tra esposizione ai PPI durante la gravidanza ed il rischio di difetti maggiori alla nascita in tutti i bambini nati vivi in Danimarca tra gennaio 1996 e settembre 2008. L’analisi ha preso in considerazione l’utilizzo dei PPI da 4 settimane prima del concepimento fino a 12 settimane di gestazione. I risultati sono stati i seguenti
valutando entrambi i periodi presi in considerazione, difetti maggiori nei neonati sono stati riscontrati nel 3,4% delle 5.082 donne che erano state esposte a PPI rispetto al 2,6% delle 21.811 madri che non avevano assunto il farmaco (OR aggiustato per prevalenza = 1,23, 95% CI 1,05-1,44).
Suddividendo invece i due periodi
per quanto riguarda il primo trimestre di gravidanza
sono stati riscontrati 118 difetti maggiori alla nascita tra i 3.651 neonati esposti al PPI (3,2%), con un OR aggiustato per prevalenza di 1,10 (IC 95% 0,91-1,34)
anche in una analisi secondaria di esposizione individuale a PPI durante questo periodo di gravidanza il rischio di difetti alla nascita non appariva significativamente aumentato
per quanto riguarda invece l’esposizione nelle 4 settimane prima del concepimento
i rilievi statistici propendono per un significativo aumento del rischio di avere figli con difetti maggiori alla nascita (OR aggiustato per prevalenza = 1,39; 95% CI 1,10-1,76).
Le conclusioni degli autori sono quindi state le seguenti: in questa coorte di grandi dimensioni, l’esposizione ai PPI durante il primo trimestre di gravidanza non ? stata associata ad un aumento significativo del rischio di difetti maggiori del neonato alla nascita. Per quanto riguarda invece il rilievo statistico positivo di associazione fra esposizione a PPI nelle 4 settimane antecedenti il concepimento e difetti nel neonato, questo viene ritenuto dagli autori un dato casuale, visto che l’emivita dei PPI ? di 1-2 ore il che rende improbabile un “effetto trascinamento” della esposizione farmacologica preconcezionale.

Pasternak B, Hviid A. Use of Proton-Pump Inhibitors in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects. N Engl J Med 2010; 363: 2114-2123

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Siamo abituati a considerare il clortalidone (C) del tutto simile, se non uguale, ai diuretici tiazidici mentre, a parte il fatto che la sua struttura chimica ? ben diversa, ? possibile che differisca da questi ultimi non tanto per gli effetti sulla pressione, che sono simili, ma sull’outcome cardiovascolare. Lo studio ALLHAT (in cui come diuretico ? stato usato il clortalidone) e lo studio ACCOMPLISH (in cui come diuretico ? stata usata l’idroclorotiazide) sono pervenuti a risultati molto differenti proprio sull’outcome cardiovascolare. Entrambi i diuretici hanno gli stessi effetti sul co-trasporto sodio cloro del tubulo distale, ma differiscono tra di loro nella capacit? di inibire l’anidrasi carbonica. E ci? potrebbe fare la differenza.
A questo proposito Woodman e coll. hanno pubblicato un lavoro sperimentale “in vitro” in cui hanno dimostrato che il C riduce l’aggregazione piastrinica indotta dall’epinefrina e aumenta l’angiogenesi molto di pi? della benzoflumetiazide (B), un diuretico tiazidico molto usato nel Regno Unito. Il C ha indotto marcati cambiamenti delle trascrizioni geniche per due proteine che mediano la permeabilit? vascolare e l’angiogenesi, il fattore C di crescita endoteliale e il transforming growth factor beta3, mentre la B ha mostrato effetti molto minori sull’espressione del fattore C di crescita endoteliale; entrambi riducono la permeabilit? vascolare all’albumina, ma solo il C aumenta l’angiogenesi. Bisogna sottolineare che l’effetto ? stato ottenuto in cellule incubate, e non pu? essere ascritto alle variazioni della pressione. Quindi, se ? vero che i due tipi di diuretici possono ridurre la pressione in modo simile, i loro effetti pleiotropici sulle piastrine e sulla parete vascolare variano considerevolmente, e questa potrebbe essere la ragione dei loro differenti effetti sugli outcomes cardiovascolari.?

Woodman R et al. Hypertension; 2010; 56; 463-470

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Nei pazienti con coronaropatia e disfunzione del ventricolo sinistro una frequenza di 70 battiti al minuto o superiore ? associata ad un rischio di morte cardiovascolare aumentato del 34% e ad un rischio di ricovero in ospedale per scompenso aumentato del 53% rispetto ad un paziente con frequenza cardiaca inferiore ai 70 battiti al minuto. Tuttavia, anche con i beta-bloccanti, che pure rappresentano i farmaci di prima scelta, spesso la frequenza rimane elevata.
L’ivabradina, inibitore specifico del nodo seno-atriale che agisce sui canali If, al contrario dei beta-bloccanti, non modifica la contrattilit? miocardica e la conduzione intracardiaca, anche in pazienti con funzione ventricolare compromessa. Lo studio SHIFT ? uno studio clinico randomizzato, condotto in doppio cieco, che aveva lo scopo di valutare gli effetti dell’ivabradina in aggiunta al trattamento evidence-based per quanto concerne gli outcomes cardiovascolari, i sintomi e la qualit? di vita in pazienti con scompenso cardiaco cronico e disfunzione sistolica. Sono stati studiati 6.558 pazienti, di cui 3.241 randomizzati al trattamento con ivabradina e 3.264 trattati con placebo. Il follow-up mediano ? stato di 22,9 mesi. I risultati dello studio indicano come l’utilizzo della ivabradina diminuisca in modo significativo i rischi connessi allo scompenso cardiaco quando viene associata al trattamento standard, sia per l’endpoint primario che per la frequenza dei ricoveri. L’effetto favorevole sugli eventi cardiaci si ? manifestato entro tre mesi dall’inizio del trattamento e si ? mantenuto nel corso di tutto lo studio. Una ulteriore analisi condotta all’interno dello SHIFT, pubblicata sullo stesso numero di Lancet, mostra come la riduzione della frequenza cardiaca diminuisca il rischio in modo direttamente proporzionale all’entit? di tale riduzione. I pazienti con frequenza inferiore ai 60 battiti al minuto dopo 28 giorni hanno avuto minori eventi di endpoint composito primario rispetto ai pazienti con frequenze pi? elevate. I principali limiti dello studio sono i seguenti
i risultati si applicano a pazienti in ritmo sinusale selezionati sulla base di una frequenza cardiaca di base superiore o uguale a 70 battiti al minuto
sono stati esclusi i pazienti con fibrillazione atriale o flutter
la percentuale di pazienti anziani era bassa.
Non ? pertanto possibile generalizzare l’effetto dell’ivabradina sulla popolazione complessiva dei pazienti con scompenso cardiaco. Inoltre i risultati sono stati ottenuti con l’associazione di ivabradina + beta-bloccanti, e pertanto non ? possibile trarre conclusioni circa gli effetti dell’ivabradina da sola.?

Swedberg K et al. Lancet 2010; 376: 875-85
B?hm M et al. Lancet 2010; 376: 886-94

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Una analisi dei dati di laboratorio dei 1.152 ?pazienti con scompenso cardiaco, classe II/IV NYHA?e frazione di eiezione inferiore al 30%, arruolati dal 1992 al 1994 nel PRAISE Trial (The Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation study), ha consentito a Wu e collaboratori di valutare il ruolo della iperuricemia e del suo trattamento quali predittori di rischio di morbilit? e mortalit? cardiovascolare. Le conclusioni dello studio (vedi figure accluse) indicano che
i pazienti in trattamento con allopurinolo e quelli dei quartili pi? alti di uricemia appartenevano al gruppo di pazienti con scompenso pi? grave, classe NYHA pi? elevata, maggior frequenza di insufficienza renale ed aumentato bisogno di diuretici
gli stessi gruppi avevano la pi? alta mortalit? totale (41,7 e 42,4 per 100 persone-anno, rispettivamente) ed un aumento di morbilit?/mortalit?? combinate (45,6 e 51,0 per 100 persone-anno, rispettivamente)
l’uso dell’allopurinolo ed il pi? alto quartile di uricemia erano anche predittori indipendenti di una aumentata mortalit? (HR 1,65, 95% CI 1,22-2,23, p=0,001 e HR 1,35, 95% CI 1,07-1,72, p=0,01, rispettivamente) e di un aumento di morbilit?/mortalit? combinate (quartile di uricemia 4 vs 1 = HR 1,32, 95% CI 1,06-1,66, p = 0,02; uso di allopurinolo = HR 1,48, 95% CI 1,11-1,99, p= 0,008).
Viene quindi riconfermato il ruolo dell’iperuricemia come predittore indipendente di mortalit? nei pazienti con grave disfunzione sistolica e questo vale anche in presenza?di terapia con allopurinolo.?

Wu AH et al. Am Heart J 2010; 160: 928

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Sono ben conosciuti i benefici dell’attivit? fisica nelle malattie cardiovascolari, ma ormai sempre maggiori evidenze estendono questi benefici ad altri tipi di rischio, tra cui quello del ?cancro del seno nelle donne in menopausa. Tuttavia non ? chiaro il tipo, l’intensit?, la durata dell’attivit? necessarie e se l’associazione possa variare secondo i sottogruppi di cancro.
A questo riguardo gli Archives pubblicano una ricerca nell’ambito del Prospective Nurses Health Study volta a stabilire l’associazione dell’attivit? fisica specifica o generale col rischio di carcinoma della mammella, svolta per 20 anni, dal 1986 al 2006, con controlli ogni 2-4 anni. Durante i 20 anni di follow-up sono stati documentati circa 4.800 casi di carcinoma mammario in pi? di 95.000 donne in menopausa. Le pazienti che camminavano meno di un’ora la settimana correvano un maggior rischio di cancro rispetto a quelle che camminavano attivamente per almeno un’ora al giorno (p?