Category Archives: Medicina generale

La misurazione della frazione di ossido nitrico esalato, F(eNO), pu? permettere di identificare i pazienti con asma difficile da trattare ma potenzialmente responsivi ad alte dosi di corticosteroidi inalatori o sistemici, somministrati secondo una strategia graduale. La segnalazione giunge da Luis A. P?rez-de-Llano e collaboratori, del servizio di Pneumologia dell’ospedale Xeral-Calde di Lugo (Spagna). Il team di ricercatori, inizialmente, ha sottoposto 102 pazienti consecutivi, caratterizzati da un controllo subottimale dell’asma, a un trattamento per un mese a base di fluticasone/salmeterolo, con un incremento a gradini del dosaggio della combinazione fino a quello massimale. Quindi, ai soggetti in cui persisteva un mancato controllo della malattia, sono stati somministrati corticosteroidi orali per un mese aggiuntivo. Grazie a questo approccio, 53 pazienti (52%) hanno conseguito il controllo sintomatologico. Chi aveva raggiunto il successo terapeutico aveva maggiore probabilit? di avere test cutanei positivi (60,4% vs 34%), test di broncodilatazione positivo (57,1% vs 35,8%) e variabilit? di picco di flusso espiratorio > o = 20% (71,1% vs 49,1%). Al contrario, la depressione era pi? frequente nei pazienti che rimanevano non controllati (18,4% vs 43,4%). Ai fini dell’identificazione degli asmatici responsivi, un valore di F(eNO) > o = 30 ppb ha dimostrato una sensibilit? dell’87,5% e una specificit? del 90,6%.

Eur Respir J, 2010; 35(6):1221-7

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Indacaterolo, nuovo beta-2 agonista a lunga durata d’azione (Laba) per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco), ha dimostrato di essere efficace in monosomministrazione quotidiana, riducendo i sintomi e migliorando lo stato di salute dei pazienti, con vantaggi clinici rispetto a formoterolo, Laba impiegato in doppia somministrazione giornaliera. Lo ha dimostrato un trial durato un anno, condotto da Ronald Dahl, dell’Ospedale universitario di Aarhus (Danimarca), e collaboratori. In questo trial, in doppio cieco, “con doppio inganno” (double-dummy) e a gruppi paralleli, i pazienti studiati, affetti da Bpco di entit? da moderata a grave, sono stati randomizzati a ricevere indacaterolo una volta al giorno alla dose di 300 microg (n=437) o 600 microg (n=428), formoterolo due volte al giorno alla dose di 12 microg (n=435) o un placebo (n=432) per 52 settimane. Come variabile principale di efficacia si ? usato il volume espiratorio forzato in un secondo (Fev1) misurato 24 ore dopo la somministrazione della dose, a partire dalla dodicesima settimana (indacaterolo vs placebo). Altri outcome considerati sono stati la dispnea (indice di dispnea transitorio, Tdi), uso di salbutamolo al bisogno, autorilevazione di sintomi su diario, riacutizzazioni, stato di salute (questionario respiratorio di St. George), indice Bode (indice di massa corporea, ostruzione, dispnea, esercizio), sicurezza e tollerabilit?. L’indacaterolo, dopo la 12ma settimana, ha fatto aumentare il Fev1 di 170 ml (con entrambi i dosaggi) rispetto al placebo e di 100 ml in confronto al formoterolo. Queste differenze significative si sono mantenute fino alla 52ma settimana. I sintomi sono apparsi ridotti con entrambi i trattamenti attivi rispetto al placebo, ma indacaterolo si ? dimostrato pi? efficace di formoterolo nel migliorare il punteggio Tdi e nel ridurre la necessit? di salbutamolo al bisogno. Il nuovo farmaco, infine, ? apparso ben tollerato e con un buon profilo complessivo di sicurezza, compreso un minimo impatto sull’intervallo QT e sugli eventi sistemici beta-2-mediati.

Thorax. 2010;65(6)473-9

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Ricercatori olandesi sono molto prossimi all’allestimento di un test su campioni di sangue per verificare la presenza di anomalie cromosomiche del feto, informazioni che attualmente si ottengono con l’amniocentesi o con il prelievo di villi coriali. La nuova prospettiva ? stata illustrata dalla genetista clinica Suzanna Frints, del Maastricht University Medical Centre, che ha spiegato l’uso di sonde genetiche molecolari per rilevare il Dna del feto nel campione di sangue della madre. La tecnica usata per l’analisi ? la Mlpa (Multiplex ligation-dependent probe amplification), pu? essere applicata in gravidanze di almeno 6-8 settimane, fornisce risultati in 24-62 ore ed ? gi? incluso nelle batterie di esami che si eseguono sul campione amniotico. Lo studio, avviato nel 2009 proseguir? fino al 2012. ?? meno dispendiosa rispetto ai costi di una diagnosi invasica e potrebbe essere implementata con facilit? a basso costo – ha dichiarato Suzanna Frints – tra i 30 e i 15 euro a kit per persona, con un piccolo apparato in ogni ospedale. E i campioni di sangue possono essere prelevati durante gli esami di routine nelle visite prenatali?. Nelle sue previsioni potrebbe essere disponibile nella pratica clinica tra 2-5 anni.

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Nelle donne con fratture vertebrali indotte dall’osteoporosi, rilevate mediante radiografia di routine, l’assenza di sostanziali differenze nel rischio di nuove fratture tra pazienti trattate e non trattate pu? essere spiegata con l’inadeguatezza del trattamento. Questa la conclusione della valutazione prospettica effettuata su 4.045 donne che sono state sottoposte a radiografia del torace per qualsiasi indicazione presso il dipartimento di Radiologia della Universit? Campus Bio-Medico di Roma. Lo studio, svolto da Bruno Beomonte Zobel e collaboratori, ha identificato 166 donne portatrici di almeno una frattura vertebrale (et? 73 /- 10,5 anni). Di queste, 101 hanno risposto a un questionario per raccogliere informazioni su diagnosi di osteoporosi, storia di malattie tumorali e sistemiche, impiego di farmaci a rischio osteoporosi e trattamenti ricevuti farmacologici, radiologici o chirurgici. Il 97,1% delle pazienti era in menopausa, esordita a un’et? media di 48,2 anni. Tra le pazienti in menopausa, il 15,8% era stato sottoposto a isterectomia. A tutte le pazienti ? stata posta una diagnosi di osteoporosi, conseguente nel 23,7% dei casi al referto radiografico. Una nuova frattura scheletrica ? occorsa nel 20,5% delle pazienti in trattamento per l’osteoporosi contro una frequenza del 20,8% registrata nelle donne non trattate: non si ? riscontrata una differenza statistica tra i gruppi.

Radiol Med, 2010 Jun 24. [Epub ahead of print]

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In pazienti selezionati, la resezione del carcinoma epatocellulare (Hcc) effettuata in laparoscopia ? praticabile e sicura: ? possibile ottenere buoni risultati chirurgici con outcome simili a quelli della chirurgia a cielo aperto in termini di sopravvivenza globale e libera da malattia. Lo testimonia uno studio effettuato da Luca Aldrighetti, Gianfranco Ferla e collaboratori dell’Istituto Scientifico H San Raffaele di Milano su 16 pazienti avviati a epatectomia laparoscopica per Hcc e 16 soggetti sottoposti all’intervento in aperto per la medesima malattia nello stesso periodo di tempo (settembre 2005-gennaio 2009). Un paziente del gruppo laparoscopia ? stato in seguito sottoposto all’approccio a cielo aperto. La laparoscopia ha garantito una pi? breve durata della chirurgia (150 min, P:0,044), una minore perdita di sangue (258 ml, P:0,008) e un pi? breve tempo di permanenza in ospedale (6,3 giorni, P:0,039). Non ? stata osservata alcuna differenza per quanto concerne i tassi di morbilit? e mortalit? peri-operatorie. Dopo un periodo di follow-up mediano di 32 mesi, la sopravvivenza libera da malattia e quella globale sono risultate rispettivamente pari a 40,2 e 23,3 mesi per il gruppo laparoscopia e 47,7 e 31,4 mesi per il gruppo chirurgia a cielo aperto.

J Surg Oncol, 2010; 102(1): 82-6

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Bassi livelli sierici di testosterone sono associati a un rischio aumentato di morte per tutte le cause, indipendentemente da altri fattori di rischio. Inoltre, essendo i livelli di testosterone inversamente associati alla mortalit? da malattia cardiovascolare e da cancro, potrebbero essere usati come marker predittivi. La proposta viene lanciata da Robin Haring, dell’Universit? Ernst-Moritz-Arndt a Greifswald (Germania), e collaboratori, dopo aver analizzato i dati relativi a 1.954 uomini (et? compresa tra 20 e 79 anni) coinvolti in uno studio prospettico di popolazione, con misurazione del testosterone sierico al basale e registrazione di 195 decessi durante un follow-up medio di 7,2 anni. Veniva classificata come “bassa” una testosteronemia inferiore a 8,7 nmol/L (250 ng/dL) e la relazione tra un ridotto livello sierico di ormone sessuale con la mortalit? per tutte le cause o per una causa specifica veniva valutata mediante modelli di regressione del rischio proporzionale di Cox. I soggetti con ridotti livelli di testosterone hanno presentato una mortalit? per tutte le cause significativamente superiore agli uomini con elevati livelli dell’ormone (Hr 2,24). Dopo correzioni per circonferenza vita, abitudine al fumo, consumo di alcol ad alto rischio, attivit? fisica, insufficienza renale e livelli di deidroepiandrosterone solfato, i ridotti livelli di testosterone continuavano a essere associati a un’aumentata mortalit? (Hr 2,32). A un’analisi per cause specifiche, infine, la diminuita testosteronemia era predittiva di aumentato rischio di morte da malattia cardiovascolare (Hr 2,56) e cancro (Hr 3,46), ma non da patologie respiratorie o altre cause.

Eur Heart J, 2010; 31(12):1494-501

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In corso di trattamento della tubercolosi, l’esame microscopico dello sputo e la coltura micobatterica sono caratterizzati da un basso valore predittivo di insuccesso terapeutico e recidiva. In base a questi risultati, secondo David Horne della Division of pulmonary and critical care medicine di Seattle e collaboratori, autori di una review sistematica e di una metanalisi su 28 studi selezionati dalla letteratura, si impone l’identificazione di migliori marker predittivi. Il lavoro ha incluso studi randomizzati, di coorte e caso-controllo su pazienti con tubercolosi precedentemente non trattati che hanno ricevuto un regime con rifampicina nella fase iniziale. Basse le sensibilit? combinate nel predire la recidiva per l’esame dello sputo a due mesi dall’inizio del trattamento (24%, 6 studi) e la coltura (40%, 4 studi); pi? alte, ma modeste, le corrispondenti specificit? (rispettivamente 85% e 85%). Per quanto riguarda il fallimento terapeutico, l’esame dello sputo a due mesi ha mostrato una bassa sensibilit? (57%) e una pi? alta, sebbene modesta, specificit? (81%). Ricordiamo che, l’esame dello sputo al secondo mese di trattamento ? raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanit? nei pazienti con diagnosi recente di tubercolosi polmonare: se l’esito ? positivo si pu? procedere all’estensione della fase di terapia intensiva.

Lancet Infect Dis, 2010; 10(6):387-94

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Gli autori dello studio hanno sottoposto tutti i pazienti ospedalizzati per BPCO riacutizzata giunti consecutivamente alla loro osservazione ad angio-TC e a esame ultrarsonografico per evidenziare la presenza di tromboembolismo venoso [TEV] o di embolia polmonare [EP], calcolando sia lo score di Wells sia quello di Genova. Inoltre, i pazienti sono stati seguiti per un anno al fine di valutare la mortalit? del campione. La prevalenza di TEV era tre volte maggiore nei soggetti con riacutizzazione di origine incerta (p = 0,016). I valori pi? elevati del D-Dimero erano presenti nei pazienti con TEV documentata, con un valore predittivo negativo di 0,98. Sebbene i valori elevati di entrambi gli score identificassero tutti i pazienti con EP, il test di Wells risultava pi? sensibile nell’escludere i pazienti con basso rischio di EP (49%). La mortalit? a un anno risultava significativamente pi? alta nei pazienti con TEV [61% vs 31,8%], p = 0,013.
Il tromboembolismo venoso ? un problema non infrequente nei pazienti ospedalizzati per BPCO riacutizzata, con una mortalit? significativa a un anno. I valori del D-Dimero e i criteri di Wells potrebbero identificare i pazienti in cui va ricercata attivamente la presenza di un evento tromboembolico.

Gunen H et al. Eur Respir J 2010;35:1243-1248.

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? nota la perplessit? dei clinici quando, per problemi cardiovascolari, debbono utilizzare i beta-bloccanti nei pazienti con BPCO. Nell’ultimo numero degli Archives of Internal Medicine un gruppo olandese dell’Universit? di Utrecht ha verificato in pazienti con BPCO gli effetti a lungo termine di questi farmaci non solo sulla sopravvivenza, ma anche sulle esacerbazioni della patologia respiratoria. Lo studio ha incluso 2.230 pazienti (53% dei quali di sesso maschile), di et? media di 64,8 anni, seguiti per una BPCO dal 1996 al 2006, i quali, per problemi cardiovascolari, avevano assunto anche dei farmaci beta-bloccanti.
Il follow up ha avuto una durata mediamente superiore ai 7 anni. La mortalit? ? risultata minore nei pazienti che erano stati trattati anche con beta-bloccanti rispetto a quelli che non li avevano utilizzati. Infatti, dei 686 pazienti deceduti durante il lungo periodo di osservazione il 27,2% appartenevano al gruppo di quelli trattati con beta-bloccanti rispetto al 32,3% che non li aveva assunti (P = 0,02). Nonostante il fatto che la percentuale di pazienti che avevano assunto beta-bloccanti cardioselettivi fosse decisamente bassa (24,4%), inaspettatamente anche le esacerbazioni della BPCO sono risultate significativamente ridotte nel gruppo in trattamento con beta-bloccanti (42,7% vs 49,3%, P = 0,005). Se la riduzione della mortalit? pu? essere facilmente motivata dal benefico effetto dei beta-bloccanti sull’apparato cardio-vascolare, non vi sono specifiche ragioni per spiegare la contemporanea riduzione delle esacerbazioni della BPCO osservata in questi pazienti.

Frans H. Rutten et al. ?-Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med 2010;170(10):880-887

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I risultati di una recentissima meta analisi comparsa su Lancet Neurology del Marzo u.s. pongono dei dubbi sulla reale necessit? di utilizzo del DMX nelle meningiti batteriche.
Gli AA hanno analizzato i dati provenienti da 5 studi randomizzati, in doppio cieco relativi a pi? di 2.000 pazienti, nei quali l’infezione meningea di origine batterica era stata confermata in 1.639 pazienti (80,8%) di ogni et? (833, 41,0%, avevano un’et? inferiore a 15 anni), comprensivi anche dei soggetti portatori di infezione da HIV (580, 28,6%), trattati con DMX o placebo per una meningite batterica.
L’utilizzo del DMX non ? risultato associato a:
? Una riduzione significativa della mortalit? (26,5% nel gruppo DMX vs 27,2% nel gruppo placebo; OR 0,97, 95% CI 0,79-1,19);
? una riduzione significativa della morte o di gravi sequele neurologiche o di grave sordit? bilaterale (42,3% nel gruppo DMX vs 44,3% nel gruppo placebo; OR 0,92, 95% CI 0,76-1,11);
? una riduzione significativa della morte o di qualsiasi sequela neurologica o di qualsiasi perdita dell’udito (54,2% nel gruppo DMX vs 57,4% nel gruppo placebo; OR 0,89, 95% CI 0,74-1,07);
? una riduzione significativa della morte o di grave ipoacusia bilaterale (36,4% nel gruppo DMX vs 38,9 % nel gruppo placebo, OR 0,89, 95% CI 0,73-1,69).
L’unico vantaggio riscontrato nell’utilizzo del DMX ? stato quello di una pi? favorevole riduzione della perdita di udito nei pazienti sopravvissuti all’infezione meningea (24,1% nel gruppo DMX vs 29,5% nel gruppo placebo; OR 0,77, 95% CI 0,60-0,99, p = 0,04).
Non si sono registrati effetti favorevoli significativi con il trattamento con DMX in nessuno dei sottogruppi pre-specificati. Pertanto il reale vantaggio della associazione di DMX per tutti o per qualsiasi sottogruppo di pazienti con meningite batterica al momento rimane ancora da dimostrare.

van de Beek D, Farrar JJ et al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2010;9(3):254-63.

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