Category Archives: Medicina generale

La decisione del Centers for Medicare & Medicaid Services americano di non coprire le spese della “colonscopia virtuale” quale metodica di screening per l’identificazione precoce del tumore del colon,assunta sulla scorta di conclusioni non univoche delle pi? recenti Linee Guida sull’argomento, ha indotto la pubblicazione sull’ultimo numero degli Annals of Internal Medicine di un contributo volto a puntualizzare gli argomenti a favore o contro l’utilizzo di questa metodica.

Interessanti i Key Summary Points:

1.??? L’obiezione che la metodica TC esponga il paziente ad un rischio biologico radiazioni-correlato maggiore di quello che assumerebbe con il tradizionale clisma opaco a doppio contrasto non ? accettabile in quanto il soggetto ? esposto alle stesse dosi radianti per l’una o l’altra metodica utilizzata.
2.??? Pure non accettabile l’osservazione che la TC non riesca ad identificare polipi di piccole dimensioni; anche tutte le altre metodiche di screening non hanno infatti tale capacit?.
3.??? Se da un lato il possibile sospetto di alterazioni extracoliche pu? comportare un pericolo di overdiagnosis, medesimo rischio pu? accadere con la positivit? della ricerca del sangue occulto fecale.
4.??? Se ? del tutto vero che la qualit? della colonscopia virtuale ? dipendente dalla esperienza dell’operatore e di quella dell’istituto radiologico in cui lavora, altrettanto si pu? affermare per quanto riguarda la colonscopia
5.??? Se ? vero che la selezione dei pazienti eleggibili per successive colonscopie, indotta dalla colonscopia virtuale pu? apparire elevata, allo stesso modo tale osservazione vale se si utilizzi la sola retto-sigmoidoscopia o gli altri screening validati dall’ente assicurativo
6.???? E’ tuttavia da rilevare che in un rapporto di analisi costi-efficacia altre metodiche di screening, quali la ricerca del sangue occulto fecale e la stessa indagine endoscopica, offrono risultati attualmente migliori.

In conclusione gli autori, pur riconoscendo una maggior validit? della colonscopia virtuale, raccomandano prudenza e attenzione per non stravolgere l’organizzazione sanitaria, basata su strumenti di screening per il cancro del colon abbastanza efficienti sia in termini assoluti che di costo-beneficio.

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I pazienti che ricevono una monoterapia a lungo termine con ACE-inibitori (ACE-I), sartani (ARBs) o betabloccanti?(BB) sono meno esposti alla fibrillazione atriale (FA)?di quelli che ricevono solo calcioantagonisti (CCB). ? quanto ha? riscontrato un ampio? studio di Schaer, nel Regno Unito, basato sul General Practice Research Database: su una popolazione di 682.993 pazienti ipertesi che avevano ricevuto almeno una prescrizione di un farmaco antipertensivo (sono stati esclusi quelli a rischio di FA), sono stati identificati 4.661 pazienti ipertesi? con una nuova diagnosi di FA nel periodo 1998-2008. Per ogni caso sono stati identificati pi? di 4 controlli senza FA (18.642).? Rispetto al gruppo di riferimento con CCB si sono ottenuti i seguenti dati: ACEI (OR, 0,75 [95% CI, 0,65 – 0,87]), ARBs (OR, 0,71 [CI, 0,57 – 0,89]), BB (OR, 0,78 [CI, 0,67 – 0,92]). Lo studio, molto importante per numerosit? e durata, presenta delle limitazioni, alcune ammesse dagli stessi autori. Anzitutto non sono stati valutate le variazioni pressorie durante il trattamento, e sappiamo che l’abbassamento della pressione di per se? stesso? diminuisce il rischio di FA; inoltre nello studio ? stato analizzato un subset semplificato di pazienti in monoterapia, e ben sappiamo quanto nel mondo reale siano complessi i pazienti ipertesi e quanto complesse possano essere le terapie antipertensive impostate (in monoterapia rimane solo una minoranza dei pazienti). Comunque questi dati sono un elemento in pi? per aiutarci nella scelta terapeutica perch?, se abbassare la pressione? ? il primo obiettivo per diminuire l’insorgenza della FA, sembra evidente che alcuni farmaci possono avere delle? caratteristiche proprie, indipendenti dall’effetto ipotensivo (ACEI, ARBs, prevenendo per es. la fibrosi atriale). Ci? deve anche far riflettere sull’annoso argomento dei costi dei farmaci: ? noto che gli ARBs sono costosi, ma se sono in grado di evitare un maggior numero di eventi, quali la FA, nel lungo termine possono rivelarsi convenienti.

Ann Intern Med 2010;152:78-84.

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In pazienti con steatoepatite non alcoolica, diagnosi accurate e non invasive di fibrosi e cirrosi epatica sono oggi possibili grazie all’elastografia transiente, una tecnica che utilizza un nuovo dispositivo capace di misurare il grado di elasticit? del parenchima epatico, in maniera alternativa alla biopsia. A presentare le caratteristiche d’efficacia e sicurezza della metodica sono alcuni ricercatori cinesi in uno studio appena apparso su Hepatology. Vincent Wai-Sun Wong e collaboratori del Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong hanno sottoposto a elastografia oppure biopsia oltre 240 pazienti affetti da steatosi epatica non alcoolica. Scopo dell’indagine era verificare, da un lato, l’accuratezza diagnostica dell’elastografia e, dall’altro, la presenza di fattori responsabili di eventuali discordanze tra i due approcci. In breve, la nuova metodica ha consentito diagnosi di danno epatico con una sensibilit? e specificit? del 91% e 75%, rispettivamente, in pazienti con rigidit? del fegato non superiore a 7,9 kPa. I risultati non sono stati influenzati n? dal grado di necroinfiammazione n? da colestasi epatica. Discordanze tra i due esami, attribuibili esclusivamente alla non idoneit? di alcuni campioni istologici, sono state registrate nel 13,4% dei casi analizzati. (L.A.)

Hepatology. 2010; 51(2):454-462

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Un algoritmo basato sui livelli di procalcitonina consentirebbe di stabilire la reale necessit? di terapie antibiotiche per la cura delle infezioni ospedaliere. Prorata, un trial multicentrico pubblicato su Lancet, ha evidenziato significative riduzioni dell’impiego di antibiotici, nelle Unit? di terapia intensiva, mediante questo nuovo approccio. E, secondo gli autori, ne conseguirebbe un contenimento del fenomeno della resistenza batterica a questi farmaci. Michel Wolff del Service de R?animation M?dicale, Assistance Publique-H?pitaux de Paris, ha reclutato oltre 600 pazienti con sospetta infezione batterica, di et? pari o superiore a 18 anni, e per i quali era stata prevista un’ospedalizzazione di almeno tre giorni. Per 307 pazienti l’assunzione o la sospensione degli antibiotici ? stata stabilita sulla base di un range prestabilito di concentrazioni dell’ormone (gruppo procalcitonina); per altri 314 individui sono, invece, stati adottati i criteri delle attuali linee guida (gruppo controllo). Sebbene la percentuale di decessi a 28 e 60 giorni sia risultata paragonabile per i due gruppi (21,2% vs 20,4% e 30,0% vs 26,1%; procalcitonina vs controllo), con il nuovo metodo il riscorso ad antibiotici ? stato evitato per molti pi? giorni rispetto al controllo (differenza assoluta = 2,7 giorni). (L.A.)

Lancet. 2010 Jan 22. [Epub ahead of print]

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Negli psoriasici vi ? un’elevata incidenza di altre comorbidit?. La conferma arriva da un’indagine appena pubblicata su Journal of Dermatology. Nawaf Al-Mutairi del Department of Dermatology and Venereology, Ahmadi Hospital in Kuwait, ha condotto uno studio caso-controllo allo scopo di confrontare la prevalenza di alcune patologie in oltre 1.800 pazienti psoriasici con quella riscontrata in individui non affetti da questa malattia. Gli autori hanno registrato una percentuale pari al 92,8%, di casi lievi e moderati della malattia e solo del 7% di psoriasi severa. Gli psoriasici erano pi? frequentemente fumatori rispetto ai controlli (51,34% vs 32,51%, rispettivamente). Nelle forme lievi-moderate, in quelle severe e nei controlli, l’incidenza di determinate condizioni patologiche ? risultata significativamente differente. In particolare, per l’artrite infiammatoria si ? osservata una percentuale del 20%, 31% e 10,68%; per patologie coronariche del 4,1%, 8,35% e 1,42%; condizioni di obesit? del 32,5%, 41% e 17%; diabete di tipo 2 del 37,4%, 41% e 16%; ipertensione del 32%, 40,3% e 11,55%; dislipidemia pari al 14,1%, 22,48% e 4,96%; sindrome metabolica del 16%, 26,35% e 6,76%; Copd del 5,36%, 6,98% e 4,03%; cancro pari allo 0,3%, 1,55% e 0,16%. (L.A.)

Journal of Dermatology 2010, 37, 2, 146 – 155

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La profilassi antibiotica, in donne che devono essere sottoposte a parto cesareo, riduce significativamente il rischio di infezioni. Queste le conclusioni di una Cochrane review che ha, tuttavia, messo in evidenza che le conseguenze dell’impiego di antibiotici sul nascituro rimangono ancora tutte da chiarire. Dall’analisi di 86 studi, comprendenti oltre 13mila donne, ? emerso che il ricorso a questi farmaci abbassa il rischio di febbre (rr= 0,45), endometrite (rr = 0,38) e infezioni a livello della ferita (rr = 0,39) per la partoriente. ?Sebbene l’utilizzo di antibiotici sia giustificato dal fatto che le donne possono contrarre infezioni, anche gravi, con una probabilit? 20 volte superiore con il parto cesareo rispetto a quello vaginale e che queste infezioni possono interessare diverse regioni, quali zona pelvica, regione dell’incisione e apparato urinario, bisogna tener conto anche del nascituro? ha commentato F.M. Smaill del Department of Pathology and Molecular Medicine, McMaster University, in Canada. ?In tutti gli studi che abbiamo considerato, i benefici derivanti dalla profilassi antibiotica sono stati giustamente bilanciati con i rischi per la donna, ma nessuno di questi ha valutato le conseguenze sul bambino?.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007482

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Secondo i dati pubblicati da American Journal of Epidemiology, le donne in menopausa che assumono la terapia ormonale sostitutiva (TOS) possono presentare un rischio minore di sviluppare tumore al colon. Sono questi i risultati raggiunti dal California Teachers Study che ha arruolato 56,864 donne in perimenopausa o in postmenopausa che non avevo ancora 80 anni senza anamnesi della patologia. Dall’inizio della terapia, avviata nel 1995, le donne avevano il 36% in meno del rischio di sviluppare la neoplasia nell’arco dei 10 anni successivi di osservazione, rispetto a chi non aveva assunto. L’effetto protettivo era pi? marcato nelle pazienti che avevano una storia familiare di tumore al colon, in questo gruppo il rischio si riduceva del 55% rispetto alle donne che non seguivano la terapia.

Am J Epidemiol. 2010 Feb 15;171(4):415-25

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Uno studio prospettico condotto in Francia ha evidenziato un incremento del rischio di sviluppare asma in donne in menopausa che seguivano la terapia ormonale con soli estrogeni. I ricercatori hanno valutato diversi tipi di terapia ormonale in 57.664 donne che all’inizio della menopausa non presentavano sintomi asmatici. Le pazienti sono state monitorate per 12 anni (1990-2002) durante i quali si sono verificati 569 nuovi casi di asma. La terapia ormonale della menopausa in s? non aumentava di molto il rischio relativo, pari a 0,20, ma l’incremento diventava significativo isolando le donne che avevano assunto solo estrogeni con un rischio relativo di 1,54, in particolare nelle non fumatrici, rr=1,80 e in coloro che avevano avuto patologie allergiche prima di sviluppare l’asma, rr=1,86. Gli autori della ricerca concludono che i risultati non vanno considerati in modo isolato ma vanno visti alla luce degli altri effetti associati all’uso della terapia ormonale, tra cui quelli benefici sulla qualit? della vita.

Thorax. 2010 Feb 8. [Epub ahead of print]

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Interventi fisioterapici precoci possono prevenire l’insorgenza di linfedema secondario a chirurgia per carcinoma mammario. ? quanto pubblicato di recente su British medical journal da Maria Torres-Lacomba del physiotherapy Department, School of physiotherapy, Alcal? de Henares University di Madrid. L’indagine ha riguardato 120 pazienti sottoposte ad asportazione chirurgica di linfonodi ascellari, tra maggio 2005 e giugno 2007. Per un intero anno, le partecipanti sono state randomizzate a un intervento educazionale (gruppo controllo) oppure a uno specifico programma di fisioterapia comprendente linfodrenaggio manuale, massaggio del tessuto cicatriziale ed esercizi della spalla. A tutto questo ? stato abbinato anche l’intervento educazionale. Al termine del follow-up, il 16% delle pazienti ha sviluppato linfedema, di cui il 25% faceva parte del gruppo controllo e il 7% di quello sottoposto a fisioterapia. In conclusione, diagnosi di linfedema sono state quattro volte pi? numerose nel gruppo controllo, rispetto a quello trattato con approccio fisioterapico (fisioterapia/controllo, hard ratio = 0,26).

BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396. doi: 10.1136/bmj.b5396.

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Sono stati riscontrati benefici per le capacit? cognitive in pazienti che avevano avuto un ictus ed erano stati trattati con escitalopram dopo l’evento. La terapia con l’antidepressivo, avviata entro tre mesi dall’ictus, ? stata confrontata in un campione di 129 pazienti senza sintomi depressivi, con un placebo e con un programma di problem solving therapy. Dopo 12 mesi, nel braccio escitalopram sono stati registrati miglioramenti pi? marcati della funzionalit? cognitiva generale e in particolare nell’uso della parola e della memoria visiva. Nel punteggio calcolato nella scala RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) il gruppo trattato raggiungeva 10, gli altri due gruppi 3,1. Non sono invece stati riscontrati effetti in altri parametri neuropsicologici. “A differenza delle terapie anticoagulanti, che devono essere somministrate entro poche ore dall’evento – spiega Ricardo Jorge, autore dello studio – gli antidepressivi hanno una finestra terapeutica pi? ampia”. Il vantaggio ottenuto con escitalopram era indipendente dal suo effetto sulla depressione (S.Z.).

Arch Gen Psychiatry, Feb 2010; 67: 187 – 196

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