Category Archives: Medicina generale

La regolazione della muscolatura liscia dell?albero respiratorio ? sotto il duplice controllo nervoso simpatico e parasimpatico, e uno dei trattamenti standard per l?asma prevede l?uso di farmaci beta2-agonisti. Tuttavia, con la somministrazione protratta nel tempo, l?effetto broncodilatatorio desiderato pu? lasciare il posto a un peggioramento del controllo dell?asma, con iperresponsivit? delle vie aeree, down-regulation e desensibilizzazione dei recettori beta2.

Perch? no
I farmaci beta-antagonisti trovano oggi indicazione nel trattamento delle patologie cardiovascolari, come ipertensione, ischemia cardiaca e insufficienza cardiaca. Sono da sempre controindicati nei soggetti asmatici perch? la somministrazione acuta induce broncocostrizione. Questo effetto ? peggiore con i bloccanti non selettivi, come propranololo e nadololo, mentre ? meno marcato con i beta1-selettivi, come atenololo o metoprololo. Fino a tempi recenti i beta-bloccanti erano controindicati anche nell?insufficienza cardiaca, perch? dosi acute producevano un deterioramento della contrattilit? del miocardio e quindi c?era la possibilit? di precipitare i pazienti in uno stato decompensato acuto. Tuttavia la somministrazione cronica di beta-antagonisti ha poi dimostrato effetti benefici e ridotto i decessi nell?insufficienza cardiaca, e infatti ora ? parte delle linee guida di gestione standard. Si tratta di un cambio di approccio fondamentale che ha portato a ripensare anche l?eventualit? di impiegare i beta-bloccanti nell?asma. Il razionale di base ? che vi sia uno scollamento tra gli effetti positivi, conseguenti a somministrazione cronica, e quelli negativi riscontrati con dosi in acuto.

Forse s?
Studi effettuati su modelli animali di asma (topi sensibilizzati con ovoalbumina) hanno effettivamente confermato che dosi acute di metoprololo o nadololo provocano broncocostrizione, mentre somministrazioni croniche favoriscono una broncoprotezione verso il test di scatenamento con metacolina. Questo effetto protettivo si associa a riduzione dell?infiammazione e metaplasia della mucosa, upregulation dei recettori beta2, ridotta espressione di varie proteine con azione spasmogena. Molto probabilmente, hanno concluso i ricercatori, questi eventi sono mediati dai recettori beta2 perch? si verificano anche con l?impiego di un beta2-antagonista puro (ICI 118581). Questi riscontri hanno portato ad un primo studio pilota sull?uomo: Nicola Hanania e colleghi hanno trattato in aperto 10 pazienti, che non avevano ancora fatto uso di steroidi a media potenza, con dosi incrementali di nadololo da 10mg a 40mg per 9 settimane. Come previsto la prima dose ha indotto una marcata caduta della FEV1, ma con il procedere della somministrazione cronica l?effetto si ? attenuato. Inoltre l?iperresponsivit? al test della metacolina si ? modificata come sarebbe accaduto con l?uso di steroidi inalatori o beta2-agonisti a lunga durata, un risultato significativo.

Conclusioni
? importante sottolineare che i riscontri raccolti dagli autori del commento pubblicato da Lancet sono di grande interesse ma, per ora, pi? accademico che clinico. In presenza di terapie farmacologiche efficaci e ben sperimentate sarebbe, infatti, poco etico azzardare un capovolgimento cos? drastico del trattamento del paziente asmatico.

Elisabetta Lucchesini
(Brian J Lipworth, Peter A Williamson. Beta blockers for asthma: a double-edged sword. The Lancet 2009; 373: 104-105)

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In base ad uno studio osservazionale, l’uso di statine ? associato ad un declino medio del 4% nei livelli di PSA degli uomini non affetti da tumore prostatico. La riduzione risulta pi? pronunciata negli uomini con i maggiori livelli di PSA ed in quelli con il maggior declino nel colesterolo LDL. L’uso delle statine potrebbe anche complicare lo screening dei tumori prostatici in quanto alcuni tumori potrebbero non essere diagnosticati per via dei bassi livelli di PSA, e ci? dovrebbe essere tenuto presente nella valutazione degli uomini che assumono questi farmaci. Si tratta comunque di dati derivanti da uno studio osservazionale, e solo uno studio randomizzato potrebbe rivelare al di l? di ogni ragionevole dubbio se le statine influenzino veramente il livello di PSA in qualsiasi modo.

J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1487-8 e 1511-8

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La presenza di sindrome metabolica predice la comparsa di sintomi depressivi negli adulti di mezza et?. Bench? sia possibile che l’associazione fra queste due entit? patologiche sia biunivoca, il ruolo della sindrome metabolica come fattore predittivo di depressione ? stato finora scarsamente studiato. ? stato rilevato che soprattutto obesit? e dislipidemie sono predittive di sintomi depressivi, e che probabilmente tali sintomi sono una conseguenza della sindrome metabolica, e non un fattore causale. L’associazione rilevata permane pur tenendo conto di innumerevoli fattori interferenti: sono dunque necessari ulteriori studi per accertare se la prevenzione della sindrome metabolica, ed in particolare dell’obesit? e delle dislipidemie, possa ridurre la comparsa di sintomi depressivi.

Diabetes Care online 2008, pubblicato il 23/12

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Il consueto aggiornamento annuale sulla stagione influenzale che verr? ? stato diffuso per l`inverno 2008-2009. Quest`anno circoleranno tre ceppi virali del tutto nuovi rispetto a quelli della passata stagione, tanto che per la prima volta dopo circa un ventennio l`OMS ha deciso di modificare completamente il vaccino in tutte e tre le sue componenti. Quest`anno il vaccino ? cos? composto da due ceppi Brisbane (A/Brisbane/59/2007 H1N1 e A/Brisbane/10/2007 H3N2) e dal Florida (B/Florida/4/2006), mentre l`anno scorso conteneva A/Salomon H1N1, A/Wisconsin H3N2 e Malaysia. La presenza di tre ceppi virali nuovi con la relativa “novit? immunologica”, per di pi? con uno australiano che in quella nazione si ? rivelato piuttosto virulento e ha triplicato i casi rispetto agli ultimi cinque anni, potrebbe determinare un`epidemia influenzale peggiore di quelle delle ultime stagioni di media entit?. Se questo ? il timore ne esce ulteriormente rafforzata la raccomandazione all`immunoprofilassi antinfluenzale, con l`obiettivo prioritario che resta quello della protezione dei soggetti che corrono pi? rischi, prima di tutto quindi gli anziani. Va ricordato che la copertura minima vaccinale raccomandata per gli over 65 dall`OMS e dal Ministero del Welfare ? del 75%, e che l`anno scorso ha raggiunto il 65%. E anche che un sondaggio condotto da TNS Healthcare per l`European Vaccine Manifacturers su un campione di italiani oltre i 14 anni ha mostrato per l`inverno 2006-7 una quota di copertura limitata al 20% della popolazione. La sollecitazione per quest`anno ? quindi a estendere la vaccinazione antinfluenzale ancor pi? delle passate stagioni. Si tratta di sensibilizzarsi e sensibilizzare sul fatto che l`influenza causa ogni anno nel nostro paese circa 7500-8500 decessi, l`80% dei quali in persone oltre i 65 anni (in Europa sarebbero almeno 40.000). Oltre agli anziani la profilassi resta fortemente raccomandata per soggetti con diabete, cardiovasculopatie, patologie respiratorie e altre malattie croniche, a loro volta lontani dai livelli di copertura ottimali, ma anche per bambini sopra i sei mesi e altri gruppi di popolazione nei quelli ? riconosciuto un vantaggio della vaccinazione in termini di rapporto costo/beneficio. Una novit? tecnica che si profila, non disponibile gi? per questa stagione influenzale, ? poi una via di somministrazione alternativa a quella intramuscolare, e cio? quella intradermica, che sembra ottenere una migliore risposta immunitaria e consentire una dose minore di antigene.

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Per i bambini con fibromialgia ? sicuro ed efficace partecipare ad un programma di esercizio aerobio, in quanto esso migliora la qualit? della vita e la funzionalit? fisica in questa popolazione. La fibromialgia infantile non ? stata ancora ben compresa, ma alcuni studi hanno suggerito che i bambini, come le loro controparti adulte, presentino un aumento di dolore ed affaticamento, diminuzione della qualit? della vita e riduzione dell’auto-efficacia rispetto ai pazienti sani ed a quelli con altre malattie reumatiche. Tutti i programmi di esercizio aerobio esaminati portano a miglioramenti nella potenza aerobica finale, nella gravit? dei sintomi fibromialgici, nel numero di punti di lassit? e nelle scale del dolore. (Arthritis Rheum 2008; 59: 1399-406)

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Per i bambini con fibromialgia ? sicuro ed efficace partecipare ad un programma di esercizio aerobio, in quanto esso migliora la qualit? della vita e la funzionalit? fisica in questa popolazione. La fibromialgia infantile non ? stata ancora ben compresa, ma alcuni studi hanno suggerito che i bambini, come le loro controparti adulte, presentino un aumento di dolore ed affaticamento, diminuzione della qualit? della vita e riduzione dell’auto-efficacia rispetto ai pazienti sani ed a quelli con altre malattie reumatiche. Tutti i programmi di esercizio aerobio esaminati portano a miglioramenti nella potenza aerobica finale, nella gravit? dei sintomi fibromialgici, nel numero di punti di lassit? e nelle scale del dolore. (Arthritis Rheum 2008; 59: 1399-406)

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Rete anti-cancro nel Lazio. Con l’obiettivo di formare equipe specializzate per il trattamento del tumore del seno, composte da varie figure che vanno dal medico oncologo al chirurgo, dal genetista al radiologo, dall’anatomopatologo allo psicologo, nasce quindi un network di formazione e ricerca clinica di esperti del settore senologico di diversi ospedali romani. Fra le prime iniziative, con inaugurazione nell’aula Folchi dell’ospedale San Giovanni Addolorata, il ‘Primo stage formativo di senologia’. Organizzata tra gli altri da Lucio Fortunato, dirigente medico, e Carlo Vitelli, primario dell’unit? operativa complessa di Chirurgia I del San Giovanni Addolorata, con il patrocinio dell’Associazione chirurghi ospedalieri italiani (Acoi), dell’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) e della Regione Lazio, l’iniziativa – la prima del genere a Roma, si sottolinea in una nota – sar? una ‘full immersion’ di due settimane, con oltre 90 ore di lezione, 14 sale operatorie con interventi in diretta e pi? di 50 relatori tra i massimi esperti italiani di senologia, per formare tutti coloro che insieme combattono questo male. Con risultati sempre maggiori. Gi? negli ultimi due decenni, ricordano gli specialisti, la guaribilit? dal tumore del seno ? aumentata del 10-20%: oggi guarisce l’80% delle donne che si ammalano. Alzare ancora questa percentuale, per arrivare al 100% – secondo gli esperti – ? possibile, grazie all’aumento di conoscenze in campo senologico e alla formazione di equipe altamente specializzate nel settore. Per esempio, la sopravvivenza a nove anni dalla diagnosi ? del 10-15% maggiore per le pazienti operate dal chirurgo oncologo rispetto a quelle operate dal chirurgo generale. “Lo stage – spiega Fortunato – sar? un momento unico di formazione per insegnare ai vari addetti ai lavori a parlare tutti la stessa lingua a vantaggio del paziente, perch? solo cos? – sottolinea – all’interno di un ospedale potr? nascere quella multidisciplinarit? e alta specializzazione che permette di ottimizzare i risultati clinici, con la creazione di vere e proprie ‘breast unit'”. Le lezioni del neonato network si svolgeranno, oltre che all’ospedale San Giovanni Addolorata, al San Filippo Neri e al San Camillo.

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La batteriemia da Campylobacter ? una condizione poco comune che ? eminentemente ristretta ai pazienti immunocompromessi. Il Campylobacter rimane un raro agente causale di batteriemia, e quando ? presente le sue manifestazioni cliniche mancano di specificit?. La maggior parte dei pazienti immunocompromessi che ne sono affetti sono portatori di epatopatie. La prescrizione clinica di cefalosporine di terza generazione e fluorochinoloni, farmaci ampiamente impiegati in questa particolare popolazione di pazienti immunocompromessi con febbre, sembra essere deleteria per? nel trattamento dei pazienti con batteriemia da Campylobacter. (Clin Infect Dis 2008; 47: 790-6)

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Solo una minoranza dei bambini sottoposti a fundoplicatio di Nissen verranno poi liberati dalla necessit? di assumere medicinali antireflusso a lungo termine. Nei due terzi dei casi questo risultato non si ottiene, e quindi non ? corretto ingenerare false aspettative nei genitori. Sfortunatamente, le esatte indicazioni per la ripresa della terapia antireflusso dopo l’intervento non sono state ancora individuate. Pediatri e gastroenterologi, comunque, dovrebbero preparare e trattare adeguatamente questi pazienti nel caso richiedano l’assunzione di farmaci antireflusso a lungo termine. Sono stati documentati anche casi in cui la terapia antireflusso non era necessaria prima dell’intervento, ma lo ? divenuta dopo.

Arch Surg 2008; 143: 873-6

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I farmaci antidiabetici sono associati ad una riduzione del rischio di tumore prostatico.
Recenti studi hanno riportato una diminuzione del rischio di tumore prostatico nei soggetti diabetici, bench? le prove in merito siano controverse, e non era finora chiaro se l’uso di farmaci antidiabetici influenzasse l’associazione fra diabete e tumore prostatico.
In generale, per?, il potenziale meccanismo alla base della diminuzione del rischio di tumore prostatico nei soggetti diabetici ? attualmente sconosciuto: molto probabilmente le variazioni nel metabolismo degli ormoni endogeni che si osservano nel diabete svolgono un ruolo in questo senso.

(Am J Epidemiol 2008; 168: 925-31)

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