Category Archives: Nefrologia

Dopo le segnalazioni già contenute in precedenti trial, un nuovo studio osservazionale retrospettivo conferma che la somministrazione di fenofibrato si associa a nefrotossicità, e molto più spesso di quanto in precedenza riportato, specie in pazienti con malattie renali e nei soggetti trattati con alte dosi del farmaco o in associazione a calcio-antagonisti. La ricerca – condotta nel Texas meridionale da Rebecca L. Attridge, dell’university of Texas Health science center di San Antonio (Usa), e collaboratori – ha evidenziato che a 6 mesi dall’inizio del trattamento con fenofibrato, su 428 pazienti il 27% (n=115) mostrava un incremento di creatinina sierica =/>0,3 mg/dL. Inoltre, qualsiasi tipo di malattia renale, la nefropatia cronica e il diabete avevano una prevalenza significativamente superiore nei soggetti con nefrotossicità associata a fenofibrato. Al basale, i pazienti che hanno evidenziato fenomeni di tossicità renale avevano valori di creatinina sierica significativamente maggiori e un tasso stimato di filtrazione glomerulare pure significativamente inferiore. Questi soggetti, inoltre, facevano più frequentemente uso di calcio-antagonisti, furosemide e Ace-inibitori. L’incidenza della nefrotossicità è risultata nettamente superiore nei pazienti trattati con alte dosi di fenofibrato rispetto a queli in terapia con basse dosi dello stesso farmaco. In un modello di regressione multivariata, una malattia renale, alte dosi di fenofibrato e l’impiego di calcio-antagonisti diidropiridinici sono risultati predittori indipendenti di incremento sierico di creatinina nei soggetti in terapia con fenofibrato.

J Clin Lipidol, 2012; 6(1):19-26

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L’impiego di Ace-inibitori o sartani nei pazienti con stenosi aterosclerotica dell’arteria renale (e conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone) è sicuro ed efficace a lungo termine, indipendentemente da qualsiasi altro parametro. Lo ha verificato uno studio – realizzato da un team del dipartimento di Medicina e trapianto renale della Guy’s and St Thomas’ Nhs foundation di Londra (UK) guidato da Sofia Sofroniadou – in cui 36 pazienti con stenosi renale definita angiograficamente, e gestita tramite rivascolarizzazione o solo con trattamento medico, sono stati valutati prospetticamente per definire la tollerabilità, sicurezza e outcome di sartani e Ace-inibitori. Il follow-up è stato mediamente di 88,9 mesi. Si è rilevata una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosa sistolica e diastolica nel tempo, mentre i valori relativi al tasso di filtrazione glomerulare (eGfr) si sono mantenuti stabili. Il tempo medio trascorso dalla diagnosi o dall’intervento fino allo stadio terminale della malattia renale per l’intera coorte di 36 pazienti è stato di 165 mesi. La sopravvivenza globale media è risultata di 135,36 mesi, con 14 decessi (38,8%) avvenuti durante il periodo osservazionale. La terapia con sartani o Ace-inbitori è stata interrotta in modo temporaneo in soli 4 soggetti.

Int Urol Nephrol, 2011 Nov 30.

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Nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, l’utilizzo di cellule staminali mesenchimali autologhe ha prodotto – rispetto a quello degli anticorpi anti recettori Il-2 – un’inferiore incidenza di fenomeni di rigetto e di infezioni opportunistiche, oltre a una migliore funzionalità renale. È quanto si è visto in uno studio randomizzato controllato su 156 persone, realizzato da Jianming Tan, dell’università Xiamen di Fuzhou (Cina) e collaboratori. Dopo una suddivisione in 3 gruppi, a 53 pazienti sono state iniettate cellule staminali mesenchimali derivate dal midollo (1−2xÌ10(6)/kg) alla riperfusione renale e due settimane dopo, altri 52 hanno ricevuto una dose ridotta all’80% mentre 51 pazienti sono serviti come gruppo di controllo, trattato con una dose standard di anticorpi anti recettori Il-2. Dopo 6 mesi, il rigetto acuto confermato da biopsia si è verificato nel 7,5% dei pazienti che avevano ricevuto il dosaggio standard di staminali e nel 7,7% di coloro che erano stati trattati con un dosaggio ridotto, rispetto al 21,6% dei soggetti inseriti nel gruppo di controllo. Nessuno dei rigetti avvenuti nei pazienti trattati con le cellule staminali si è rivelato resistente all’azione dei glucocorticoidi, mentre ciò si è verificato in 4 dei soggetti che avevano ricevuto gli anti-recettori Il-2. Inoltre la somministrazione di staminali mesenchimali autologhe si è associata a un più veloce recupero della funzionalità renale con un aumento del livello di eGFR superiore al gruppo di controllo durante il primo mese. I benefici si sono estesi anche su tempi più lunghi, con una riduzione delle infezioni opportunistiche rilevata al controllo effettuato dopo un anno di follow-up.

JAMA, 2012; 307(11):1169-77

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Le apnee notturne sono frequenti nei pazienti con nefropatia cronica (Ckd), e aumentano con la riduzione della funzione renale. Quasi il 50% dei pazienti con Ckd e malattia renale allo stadio terminale (Esrd) sperimentano ipossia notturna, che può contribuire a perdita di funzionalità renale e ad aumento di rischio cardiovascolare. Il collegamento tra funzione respiratoria e renale è stato effettuato da un’équipe della university of Calgary (Canada) guidata da David D. M. Nicholl, che ha reclutato 254 pazienti da cliniche nefrologiche e unità di emodialisi per sottoporli a un monitoraggio notturno cardiopolmonare allo scopo di determinare la prevalenza di apnea notturna (indice di disturbo respiratorio =/>15) e ipossia notturna (saturazione d’ossigeno <90% per un monitoraggio =/>12%). I pazienti sono stati stratificati in 3 gruppi sulla base del tasso stimato di filtrazione glomerulare: eGfr =/>60 , Ckd (eGfr<60 non in dialisi) e Esrd (in emodialisi). La prevalenza di apnea notturna è risultata superiore nei pazienti con Ckd e Esrd.

Chest, 2012 Jan 5. [Epub ahead of print]

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La presenza di calcoli ureterali silenti è associata a una ridotta funzione renale al momento della diagnosi. Dopo la loro rimozione, l’idronefrosi tende a diminuire ma la funzionalità renale rimane inalterata. Queste poche righe sono il frutto di 5 anni di osservazioni effettuate dal team di Giovanni S. Marchini, della Scuola medica universitaria di San Paolo del Brasile, che ha analizzato 506 pazienti sottoposti a ureterolitotrissia. Di questi, il 5,3% (n=27) ha soddisfatto i criteri previsti dalla definizione di calcoli ureterali silenti, ovvero scoperti in assenza di qualsiasi sintomo specifico o soggettivo correlato alla concrezione ureterale. Dopo l’intervento, tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame scintigrafico statico con acido dimercaptosuccinico (Dmsa) per la valutazione del parenchima renale, considerando anormale una differenza relativa di funzionalità renale >10%. I corpi calcolotici sono stati diagnosticati durante un esame radiologico addominale per malattie non urologiche nel 40% dei casi e dopo un pregresso trattamento per nefrolitiasi nel 33% dei pazienti. La terapia primaria è stata l’ureterolitotrissia, effettuata nell’88% dei casi. Il tasso complessivo di assenza di calcoli ureterali dopo 1 e 2 procedure è stato del 96% e del 100%, rispettivamente. I livelli di creatinina sierica pre- e post-intervento sono risultati simili e la funzione media post-intervento all’esame con Dmsa si è attestata sul 31%. In una sottocoorte di 9 pazienti, in cui si sono messi a confronto gli esiti delle scintigrafie renali effettuate prima e dopo l’intervento, non si sono riscontrate differenze negli esiti degli esami (22% vs 20%, rispettivamente), così come nei livelli di creatinina sierica (0,8 mg/dL vs 1,0 mg/dL).

Urology, 2011 Nov 3. [Epub ahead of print]

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I pazienti affetti da distrofia muscolare miotonica (Mmd) – patologia neromuscolare multisistemica autosomica dominante – presentano un maggiore rischio di sviluppare cancro, sia in senso generale sia in riferimento a specifici distretti anatomici. Lo rivela un’analisi dei dati contenuti nei registri sanitari danesi e svedesi, effettuata da un board internazionale coordinato da Shahinaz M. Gadalla, dei National institutes of health (Nih) di Bethesda (Usa). I ricercatori hanno identificato 1.658 pazienti con diagnosi di Mmd alla dimissione tra il 1997 e il 2008 nei registri ospedalieri dei due paesi scandinavi. È stato quindi effettuato, per questi soggetti, un collegamento ai corrispondenti registri del cancro. I pazienti sono stati seguiti dalla data del primo contatto correlato alla Mmd fino alla prima diagnosi di cancro o al decesso. Come principale misura di outcome si è considerato il rischio per qualsiasi tipo di cancro combinato per la sede anatomica e stratificato per genere ed età. In totale 104 pazienti con diagnosi di Mmd hanno sviluppato un cancro nel corso del follow-up post-dimissione. Un dato corrispondente a un tasso di cancro, osservato nei pazienti con Mmd, di 73,4 per 10.000 anni-persona vs un tasso atteso, nella popolazione generale svedese e danese combinate, di 36,9 per 10.000 anni-persona. In particolare si è osservato un eccesso di rischio di cancro dell’endometrio, del cervello, dell’ovaio e del colon. I dati sono apparsi simili nelle donne e negli uomini (fatta eccezione per i tumori degli organi genitali). Lo stesso pattern di eccesso di cancro è stato rilevato prima nella coorte svedese, poi in quella danese, studiate in modo sequenziale e analizzate in una fase iniziale in modo indipendente.

JAMA, 2011; 306(22):2480-6

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Il medico di famiglia sarà sempre più coinvolto in prima linea nella diagnosi precoce della malattia renale cronica, grazie alle nuove Linee guida proposte venerdì a Roma dalla Società Italiana di Nefrologia (Sin), realizzate grazie alla collaborazione di 13 Società scientifiche coordinate dall’Istituto superiore di sanità. «La diagnosi precoce» spiega Rosanna Coppo, Presidente Sin «può infatti ridurre l’evoluzione alla dialisi e il coinvolgimento cardio-vascolare, ma può addirittura arrestare del tutto situazioni iniziali di danno renale e lo sviluppo della malattia renale cronica progressiva». Infatti, come precisa Coppo, si fa riferimento a particolari «esami come quello delle urine e della creatininemia, che sono esami semplici, specifici e poco costosi, ma che danno inizio, se alterati, a una diagnostica ben standardizzata ed efficace». Il documento della Sin costituisce il primo documento tutto italiano a disposizione dello specialista, ma anche del medico di famiglia che avrà così uno strumento pratico aggiuntivo e aggiornato. «Proprio dal medico di famiglia, in particolare, dipende sempre più» per la Sin «l’identificazione precoce della malattia, per evitare o almeno ritardare la dialisi, ma anche la scelta dell’iter diagnostico per pazienti a rischio». Le linee, organizzate in 29 punti, sono state elaborate da un panel multidisciplinare sulla base di prove di efficacia di oltre 1.000 studi scientifici. «Oltre a consentire una gestione più appropriata della malattia renale cronica» afferma Alfonso Mele dell’Istituto Superiore di sanità «saranno uno strumento utile a favorire una pratica clinica più uniforme ed una gestione più razionale delle risorse economiche».

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I pazienti con nefropatia diabetica di tipo 2 che presentano tassi elevati di escrezione urinaria di IgM alla prima visita hanno un rischio elevato di morte renale e cardiovascolare. Lo ha dimostrato una ricerca condotta dal gruppo di Rafid Tofik, del dipartimento di Nefrologia dell’università di Lund (Svezia), su una coorte prospettica di 106 pazienti con diabete 2 (74 maschi e 32 femmine) reclutati tra il 1992 e il 2004, e poi seguiti fino al 2009. Come endpoint principali sono stati considerati la morte cardiovascolare e la malattia renale allo stadio finale. Il tempo medio di follow-up è stato di 5 anni e i partecipanti sono stati suddivisi in base al livello di albuminuria e IgM-uria. Durante il follow-up, 28 soggetti (di cui 19 di sesso maschile) sono deceduti a causa di eventi cardiovascolari mentre 41 (26 uomini) sono andati incontro a malattia renale allo stadio terminale. Il rischio di mortalità cardiovascolare e di insufficienza renale è risultato, rispettivamente, 2,4 e 4,9 volte superiore nei pazienti con aumentata escrezione urinaria di IgM rispetto a soggetti con IgM-uria normale. L’analisi stratificata, infine, ha dimostrato che l’aumento di escrezione urinaria di IgM costituisce un fattore predittivo di morte renale e cardiovascolare indipendente rispetto al grado di albuminuria (hazard ratio, Hr: 3,6).

Diabetes Res Clin Pract, 2012; 95(1):139-44

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Il 27 gennaio 2012 saranno presentate presso l’Istituto Superiore di Sanità le Linee Guida ‘Identificazione, Prevenzione e Gestione della Malattia Renale Cronica nell’adulto’ a cura del Sistema Nazionale Linee Guida, dell’Istituto Superiore di Sanità, della Società Italiana di Nefrologia, del Ministero della Salute e con la collaborazione di alcune Società Scientifiche. L’Istituto Superiore della Sanità ha promosso questa iniziativa finalizzata ad adattare le preesistenti linee guida specifiche per la Malattia Renale Cronica – prodotte nel 2008 dal National Institute of Clinical Excellence (NICE) – al contesto italiano. Per selezionare le basi conoscitive utili per la prevenzione e il trattamento della Malattia Renale Cronica (MRC) sono stati chiamati a partecipare tutti gli attori e le figure professionali coinvolte in via diretta o indiretta con la diagnosi e la cura delle malattie renali: dai metodologi dell’ISS, ai rappresenti delle varie società scientifiche a partire dalla Medicina Interna. Queste linee guida sono quindi un documento aggiornato e con una visione non esclusivamente specialistica, grazie anche al contributo di FADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Internisti Ospedalieri), rappresentata da Filippo Salvati. Sulla base di una revisione sistematica della letteratura posteriore alla pubblicazione delle linee guida inglesi, con uno sforzo collegiale di aggiornamento che comprende le ultime novità della letteratura sino al luglio 2011, il panel di esperti ha deciso di focalizzare l’attenzione su 29 quesiti specifici relativi alla Malattia Renale Cronica. I quesiti coprono un vasto raggio di problemi connessi al controllo di questa patologia a livello di popolazione, problemi che vanno dalla diagnostica alla gestione territoriale da parte dei medici di famiglia. Il paziente presente nelle corsie ospedaliere è come sappiamo un paziente polipatologico. L’approccio diagnostico, clinico e terapeutico deve quindi basarsi su una visione necessariamente globale e olistica, con particolare riferimento alle comorbidità. Si registra pertanto con favore l’avvio di un percorso di interdisciplinarietà tra le varie società scientifiche nella produzione di documenti condivisi, con la consapevolezza che la Medicina Interna ospedaliera rappresentata da FADOI, sta assumendo sempre più un ruolo importante di interfaccia tra i vari attori coinvolti nella attività clinica.

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In una popolazione omogenea caucasica europea, la sindrome metabolica risulta associata a nefropatia cronica con albuminuria e a malattia cardiovascolare. Sebbene la sindrome metabolica costituisca un fattore di rischio sia per la malattia cardiovascolare sia per la nefropatia, non ? ancora completamente chiarita la pericolosa correlazione esistente tra le ultime due patologie. Sono queste le conclusioni tratte da un’?quipe coordinata da Giovanni Gambaro, della divisione di Nefrologia e dialisi dell’ospedale Gemelli di Roma (universit? Cattolica), dopo aver analizzato i dati dei 3.757 partecipanti allo studio trasversale Incipe, condotto sulla popolazione generale del Veneto per intercettare casi di nefropatia agli stadi iniziali con potenziale rischio di endpoint clinici maggiori. Al termine della raccolta e dell’elaborazione dei dati, effettuate in collaborazione con le universit? di Verona e Padova, la sindrome metabolica ? risultata associata alla nefropatia cronica (rapporto crociato/odds ratio, Or: 2,17), all’albuminuria (Or: 2,28), e alla malattia cardiovascolare (Or: 1,58). Si ? colta inoltre una correlazione diretta tra il numero delle caratteristiche rilevate della sindrome metabolica, da un lato, e la nefropatia e la malattia cardiovascolare, dall’altro. Queste ultime, infine, sono apparse associate anche dopo aggiustamento per sindrome metabolica (Or: 2,30).

Metab Syndr Relat Disord, 2011 Jun 28. [Epub ahead of print]

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