Category Archives: Neurologia

Continua il dibattito sulla correlazione tra insufficienza venosa cerebrospinale cronica (Ccsvi) e sclerosi multipla. Una metanalisi di 8 studi conferma un’associazione statisticamente significativa tra le due condizioni ma, soprattutto, mostra una forte variabilità tra i risultati conseguiti che non consente di trarre conclusioni definitive. Lo studio, condotto da Andreas Laupacis del Keenan research centre di Toronto (Canada) e colleghi, ha preso in considerazione i trial che prevedessero una diagnosi ecografica dell’insufficienza cerebrospinale venosa cronica e che avessero comparato la prevalenza del disturbo in pazienti con sclerosi multipla e in pazienti sani o che fossero affetti da altre patologie. In generale, la Ccsvi è risultata più frequente (odds ratio: 13,5) nei malati di sclerosi multipla rispetto ai controlli sani, ma è stata riscontrata anche un’ampia e ingiustificata variabilità nei risultati dei trial considerati (intervallo di confidenza al 95% compreso tra 2,6 e 71,4). Ancora più ampia la forbice quando si è comparata la prevalenza di Ccsvi in soggetti con sclerosi multipla con quella in pazienti affetti da altre patologie: in tal caso a un odds ratio di 32,5 si affianca un intervallo di confidenza al 95% compreso tra 0,6 e 1775,7.

CMAJ, 2011 Oct 3. [Epub ahead of print]

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Il ricorso a una strategia intensiva di controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2, rispetto a un metodo standard, non riduce gli effetti avversi della patologia sul decadimento cognitivo e, anzi, si associa a una maggiore mortalità. È il verdetto di un sottostudio del trial Accord (Action to control cardiovascular risk in diabetes), denominato Mind (Memory in diabetes) e condotto in 52 cliniche del Nord America sotto la guida di Leonore J. Launer, dei National institutes of health (Nih) di Bethesda. I pazienti diabetici, con alti valori di HbA1c (>7,5%) e un elevato rischio di eventi cardiovascolari, sono stati randomizzati a ricevere un controllo glicemico intensivo, mirato a ridurre l’HbA1c a livelli inferiori a 6,0%, oppure a una strategia standard con valori target di HbA1c tra 7.0% e 7,9%. L’outcome primario cognitivo, costituito dal punteggio al Digit symbol substitution test (Dsst), è stato rilevato al basale, al 20° e al 40° mese. L’outcome primario strutturale, rappresentato dal volume cerebrale totale (Tbv), è stato valutato mediante Rm alla baseline e al 40° mese in un sottogruppo di pazienti. In tutto sono stati arruolati 2.977 soggetti consecutivi (età media: 62,5 anni). L’analisi sull’aspetto cognitivo è stata condotta su 1.378 pazienti assegnati al trattamento ipoglicemizzante intensivo e 1.416 sottoposti al trattamento standard, mentre lo studio dei dati di Rm è stato effettuato su 230 soggetti in terapia intensiva e su 273 in trattamento standard. Non si è rilevata alcuna significativa differenza tra i due gruppi di trattamento in relazione al punteggio Dsst a 40 mesi, mentre i pazienti sottoposti a terapia intensiva hanno evidenziato, rispetto al gruppo standard, un valore medio superiore di volume cerebrale totale (Tbv), ovvero un grado inferiore di atrofia cerebrale. Nonostante quest’ultimo dato favorevole, commentano gli autori alla luce degli altri risultati, la terapia intensiva ipoglicemizzante non è da raccomandare per ridurre gli effetti del diabete sul cervello.

Lancet Neurol. 2011 Sep 27. [Epub ahead of print]

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Un nuovo test, semplice ed effettuabile al letto del paziente, permette di controllare l’effettivo stato cognitivo e di consapevolezza di soggetti che, sotto il profilo comportamentale, sono apparentemente in coma. La sperimentazione, coordinata da Damian Cruse dell’università dell’Ontario occidentale di London (Canada), è avvenuta in Europa, presso le università di Liegi (Belgio) e Cambridge (UK). La condizione di stato vegetativo è caratterizzata da periodi in cui il paziente si sveglia ma sembra inconsapevole di sé e dell’ambiente circostante. Anche se alcuni studi condotti sfruttando la risonanza magnetica funzionale avevano evidenziato un certo grado di consapevolezza, problemi di costo e di accessibilità impediscono l’uso sistematico di questa metodica. La nuova tecnica supera queste difficoltà e prevede la misurazione diretta dell’attività della corteccia motoria attraverso l’elettroencefalografia, fornendo una misurazione oggettiva e affidabile. I ricercatori hanno utilizzato la metodica su 16 pazienti e ne hanno confrontato i risultati con 12 soggetti inseriti in un gruppo di controllo. Tre dei sedici pazienti con diagnosi di stato vegetativo hanno ripetutamente generato risposte appropriate ad alcuni comandi, registrate dall’Eeg ma non da comportamenti rilevabili esternamente. La capacità di rispondere agli stimoli non si è associata a fattori quali l’età, la durata o le cause dello stato vegetativo, ma indica un insospettabile grado di consapevolezza. Gli autori ne deducono che, «malgrado controlli clinici rigorosi, molti pazienti in stato vegetativo risultano diagnosticati in modo erroneo» e ritengono che un utilizzo estensivo della metodica proposta potrebbe riconoscere le funzioni cognitive che ancora sono attive in questi soggetti.

Lancet, 2011 November 9. [Epub ahead of print]

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Molti pazienti con mal di testa non si rivolgono al medico di fiducia. In che cosa differiscono da coloro i quali, al contrario, cercano assistenza sanitaria quando sono colpiti da cefalea? Per rispondere a queste domande Daniela R. V. Oliveira, della Facoltà pernambucana di Salute di Recife (Brasile), e collaboratori, hanno realizzato uno studio trasversale su 200 pazienti consecutivi che si erano rivolti al generalista per esporre i propri disturbi. I soggetti cefalalgici sono stati sottoposti a intervista utilizzando un questionario semistrutturato, l’Headache Impact Test e l’Hospital Anxiety and Depression Scale. In sintesi è risultato che il 52% dei partecipanti soffriva di mal di testa, il 10% aveva cercato assistenza medica per risolvere il problema e l’11% aveva già ricevuto qualche forma di cura per il dolore alla testa. Non si è però rilevata nessuna associazione tra disabilità determinata dalla cefalea e la ricerca di un medico per il dolore da mal di testa. I pazienti che non si rivolgevano al medico avevano una maggiore prevalenza di cefalea di tipo tensivo (59,6% vs 22,1%), una minore prevalenza di emicrania con aura (32,3% vs 40,5%), e ridotte intensità (5,4 vs 6,8) e frequenza (4,2 vs 7,4 giorni/mese) della cefalea. Il 52% di questi ha avuto bisogno di trattamenti preventivi. La maggior parte di quanti non si sono rivolti a un medico presentava una cefalea di grado lieve o che otteneva sollievo da un analgesico “painkiller”. Headache, 2011; 51(8):1279-84

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Il rischio di sclerosi multipla (Sm) nei bambini con demielinizzazione incidente pu? essere stratificato in base alla presenza degli alleli Hla-Drb1*15, di infezione remota da virus di Epstein-Barr e di basse concentrazioni di 25-idrossivitamina D. Analogamente a quanto in precedenza osservato negli adulti, le lesioni cerebrali identificate tramite risonanza magnetica (Mri) e bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale (Csf) sono da ritenere probabili precursori dell’esordio clinico della malattia, mentre i bambini con risultati Mri nella norma sono probabilmente affetti da una malattia monofasica. Questa l’interpretazione dei risultati di uno studio di coorte prospettico, coordinato da Brenda Banwell, dell’hospital for Sick children di Toronto. Gli autori hanno valutato, tra il settembre 2004 e il giugno 2010, 302 bambini con demielinizzazione presentatisi in una delle tante strutture pediatriche dislocate sul territorio canadese, seguiti per un follow-up mediano di 3,14 anni. Come determinanti di Sm sono stati presi in esame, attraverso analisi univariate e multivariabili, la presenza del genotipo Hla-Drb1*15 e del virus Epstein-Barr, le concentrazioni di vitamina D, eventuali lesioni cerebrali individuate tramite Mri e le bande oligoclonali Csf. La diagnosi di Sm ? stata stilata in 63 bambini (21%) dopo un periodo mediano di 127 giorni. Sebbene il rischio di Sm risultasse aumentato in presenza di uno o pi? alleli Hla-Drb1*15 (rapporto di rischio, Hr: 2,32), concentrazioni sieriche ridotte di 25-idrossivitamina D (Hr per una riduzione di 10nmol/L: 1,11) e precedente infezione da virus Epstein-Barr (Hr: 2,04), non si sono registrate interazioni tra queste variabili nell’analisi multivariata. La Sm ? risultata fortemente associata con l’evidenza Mri di una o pi? lesioni cerebrali al basale (Hr: 37,9) o bande oligoclonali Csf (Hr: 6,33). Un paziente cui ? stata posta diagnosi di Sm ha mostrato un referto Mri normale, per cui la sensibilit? per la malattia di un risultato Mri anomalo si attesta sul 98,4%.

Lancet Neurol, 2011 Mar 31. [Epub ahead of print]

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Trova conferma l’efficacia di rasagilina nel ritardare il ricorso ai farmaci sintomatici per la malattia di Parkinson. Emerge inoltre il contributo dei punteggi relativi alle attivit? quotidiane della scala Updrs (Unified Parkinson’s disease rating scale) nella risposta di rasagilina 1 mg/die “early-start” rispetto all’instaurazione ritardata del trattamento. Infine, il tasso di deterioramento di Updrs ? risultato minore di quanto anticipato da studi precedenti e in correlazione con la gravit? della malattia al basale. A sancirlo ? lo studio Adagio, multicentrico in doppio cieco, placebo-controllato, in cui 1.176 pazienti con malattia di Parkinson in fase precoce e non trattata sono stati randomizzati a ricevere 1 o 2 mg di rasagilina al giorno per 72 settimane (gruppi? “early-start”) o placebo per 36 settimane seguito da rasagilina 1 o 2 mg al giorno per 36 settimane (gruppi “delayed-start”). Lo studio porta la prima firma di Olivier Rascol, del dipartimento di Farmacologia clinica di Tolosa (Francia), e vede la partecipazione per l’Italia di Fabrizio Stocchi dell’Irccs San Raffaele di Roma. L’indagine dimostra che il bisogno di una terapia anti-Parkinson addizionale si riduce con rasagilina 1 mg/die (9%) e 2 mg/die (9%) rispetto al placebo (18%). Alla settimana 36, le due dosi migliorano in modo significativo i subscores motori di Updrs rispetto a placebo (differenza media rasagilina 1 e 2 mg: -1,88 e -2,18) ma anche i subscores relativi alle attivit? quotidiane (Adl; rasagilina 1 e 2 mg: -0,86 e -0,88). Alla settimana 72 l’unica differenza significativa fra trattamento “early-start” e “delayed-start” ha riguardato il subscore Adl alla dose di 1 mg/die (-0,62). Lo studio ha anche mostrato che il tasso di progressione dello score Updrs totale si attesta, nel gruppo placebo, su 4,3 punti in 36 settimane, pari a circa 6 unit? all’anno. Sempre nel gruppo placebo, i pazienti con scores Updrs nel quartile inferiore sono andati incontro a una progressione pi? lenta rispetto ai pazienti con punteggi nei quartili pi? alti (differenza media: -3,46).

Lancet Neurol, 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]

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Alcune caratteristiche cliniche della cefalea acuta hanno un ruolo predittivo di emorragia subaracnoidea e di fronte a un paziente con mal di testa che raggiunge il picco entro un’ora dall’esordio ? possibile adottare apposite regole per le decisioni cliniche. Lo studio prospettico che ha definito le caratteristiche cliniche ad alto rischio di emorragia subaracnoidea nei pazienti con cefalea acuta ? stato condotto da Jeffrey J. Perry del dipartimento di Medicina d’emergenza dell’universit? di Ottawa e dell’Ottawa hospital research institute (Canada), e collaboratori, su 1.999 pazienti che si erano presentati in pronto soccorso con un mal di testa che aveva raggiunto il picco in un’ora: di questi soggetti 130 avevano un’emorragia subaracnoidea. Dopo cinque anni d’indagine, sono state ricavate tre regole decisionali in base alle quali ? opportuno procedere ad ulteriori accertamenti per escludere l’emorragia e che contribuiscono a ridurre il ricorso a indagini non necessarie. La prima stabilisce che ? necessario escludere l’emorragia subaracnoidea in presenza di almeno uno dei seguenti fattori: et? superiore a 40 anni, dolore o rigidit? del collo, perdita di coscienza accertata, esordio in seguito a sforzo. La seconda suggerisce come criteri di sospetto l’arrivo del paziente in ambulanza, et? superiore a 45 anni, almeno un episodio di vomito e pressione arteriosa diastolica superiore a 100 mmHg. La terza regola, infine, raccomanda ulteriori indagini se il paziente soddisfa almeno uno dei seguenti quattro punti: arrivo in ambulanza, valore di pressione arteriosa sistolica superiore a 160 mmHg, dolore o rigidit? del collo, et? compresa tra 45 e 55 anni. Gli autori sostengono infine che l’impiego di una di queste regole potrebbe ridurre il ricorso ad accertamenti come la tomografia computerizzata e/o la rachicentesi dall’attuale 82,9% al 63,7-73,5%.

BMJ, 2010; 341: c5204

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Per la prima volta uno studio di popolazione ha stabilito la prevalenza delle distrofie muscolari congenite (Cmd) e dei deficit cognitivi e formulato una classificazione sulla base dei reperti clinici, di risonanza magnetica e genetici. Gli autori, Eugenio Mercuri direttore dell’Unit? operativa di Neuropsichiatria infantile al Policlinico Gemelli di Roma, e collaboratori, hanno anche dimostrato che il deficit cognitivo non ? sempre associato alla riduzione di alfa-distroglicano (alfa-Dg) o di alfa-2-laminina oppure a modificazioni strutturali del cervello. Un deficit cognitivo ? stato accertato in 92 pazienti sui 160 (58%) casi di Cmd seguiti in uno dei centri neuromuscolari italiani. Una riduzione di alfa-Dg dopo biopsia muscolare ? stata osservata in 73 pazienti sui 92 con deficit cognitivo (79%): di questi 73 pazienti, 42 erano portatori di mutazioni su geni conosciuti. Altri sei pazienti sui 92 (7%) hanno mostrato una riduzione di alfa-2-laminina alla biopsia muscolare; di questi, cinque erano portatori di mutazioni su Lama2. I restanti 13 pazienti, sui 92 casi di Cmd con deficit cognitivo, avevano una normale espressione di alfa-Dg e alfa-2-laminina a livello del muscolo.

Neurology, 2010; 75(10):898-903

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La gravit? delle variazioni della sostanza bianca (Wmc) e il diabete sono fattori predittivi indipendenti di declino cognitivo nella popolazione anziana inizialmente priva di disabilit?. La demenza vascolare ? predetta da ictus pregresso e Wmc e la malattia di Alzheimer solo da atrofia temporale mediale (Mta). Le informazioni provengono dal Leukoaraiosis and disability prospective multinational european study (Ladis), condotto da Ana Verdelho e collaboratori, del Dipartimento di Neuroscienze dell’Universit? di Lisbona, su soggetti con un’et? media di 74,1 anni e un grado di scolarizzazione di 9,6 anni, controllati ogni anno per tre anni sotto il profilo clinico e neuropsicologico. Una risonanza magnetica ? stata effettuata all’inizio e al termine dello studio. Su un totale di 639 partecipanti, alla fine del follow-up si sono contati 90 casi di demenza e 147 di deterioramento cognitivo ma non demenza. Utilizzando l’analisi di regressione Cox, la gravit? di Wmc ? risultata un fattore predittivo di declino cognitivo (demenza e non demenza), indipendentemente dall’et?, dal profilo educativo e da Mta. Al basale il diabete si ? segnalato come l’unico fattore di rischio vascolare in grado di predire in modo indipendente il declino cognitivo nel corso del follow-up, dopo aver preso in considerazione l’et?, il profilo educativo, severit? di Wmc e Mta. Rispetto ai sottotipi di demenza, la malattia di Alzheimer era predetta solo da Mta e la demenza vascolare da ictus pregressi, gravit? di Wmc e Mta.

Neurology, 2010; 75(2): 160-7

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Dieci fattori di rischio risultano associati al 90% del rischio di ictus. Interventi mirati sulla riduzione della pressione arteriosa e del fumo e sulla promozione dell’attivit? fisica e di una dieta salutare potrebbero ridurre l’impatto dell’ictus in modo sostanziale. ? la conclusione dello studio caso-controllo Interstroke, condotto in 22 Paesi su pazienti colpiti per la prima volta da ictus acuto (entro cinque giorni dall’esordio dei sintomi e 72 ore dal ricovero) e altrettanti controlli corrispondenti per et? e sesso in assenza di una storia di ictus. Sono state calcolate le odds ratio (Or) e i rischi attribuibili alla popolazione (Par) per l’associazione con ogni ictus, ictus ischemico e ictus intracerebrale emorragico con i fattori di rischio selezionati. Ed ecco i risultati divulgati da Martin O’Donnell del Population health research institute, McMaster university di Hamilton (Canada), e collaboratori, sui primi 3.000 casi (78% con ictus ischemico e 22% con ictus emorragico) e 3.000 controlli. Significativi fattori di rischio per ogni ictus sono risultati: storia di ipertensione (Or 2,64, Par 34,6%), attuale stato di fumatore (Or 2,09, Par 18,9%), rapporto vita-fianchi (Or 1,65 per il terzile pi? alto vs il pi? basso, Par 26,5%), punteggio di rischio dietetico (Or 1,35 per il terzile pi? alto vs il pi? basso, Par 18,8%), attivit? fisica regolare (Or 0,69, Par 28,5%), diabete mellito (Or 1,36, Par 5,0%), apporto di alcol (Or 1,51, per pi? di 30 drink al mese o binge drinking, Par 3,8%), stress psicosociale (Or 1,30, Par 4,6%) e depressione (Or 1,35, Par 5,2%), cause cardiache (Or 2,38, Par 6,7%) e rapporto Apo B/Apo A1 (Or 1,89 per il terzile pi? alto vs il pi? basso, Par 24,9%). Complessivamente, questi fattori di rischio rendono conto dell’88,1% di Par per ogni ictus. Tutti i fattori sopra citati sono significativi per l’ictus ischemico mentre per l’ictus intracerebrale emorragico la significativit? riguarda ipertensione, fumo, rapporto vita-fianchi, dieta e apporto di alcol.

Lancet, 2010 Jun 17. [Epub ahead of print]

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