Category Archives: Ortopedia

In tutte le persone in età avanzata si verifica una perdita naturale di sostanza ossea, ma non tutti soffrono di osteoporosi. Gli esperti stimano che in Italia attualmente più di cinque milioni di persone sono affette da questa patologia. Le donne sono esposte a un rischio quattro volte più alto di sviluppare osteoporosi rispetto agli uomini. Eppure attenzione, anche il cosiddetto sesso forte può essere affetto da osteoporosi. In linea di principio tutti dovrebbero essere consapevoli fin da giovani dei possibili rischi di osteoporosi in modo da prevenirla. 

L’osteoporosi nelle donne

• Il fattore di rischio forse più importante è il sesso. Le donne presentano un rischio di sviluppare osteoporosi più elevato rispetto agli uomini. Uno dei motivi è il fatto che nelle donne con la menopausa si riduce la produzione di estrogeni. Un livello più basso di ormoni può portare ad una perdita di sostanza ossea continua e rapida. Nei primi cinque anni dall’inizio della menopausa, il tessuto osseo si riduce del 10-15% circa. Anche l’asportazione chirurgica delle ovaie e l’amenorrea (l’assenza di ciclo mestruale naturale) possono indurre una carenza di estrogeni e quindi aumentare il rischio di osteoporosi.
• Le donne di corporatura gracile e magra sviluppano maggiormente osteoporosi, in quanto esiste una connessione diretta fra la massa ossea e carenza di sostanza ossea (le donne presentano comunque un terzo di massa ossea in meno e hanno ossa più sottili rispetto agli uomini). Le donne  gracili di natura, hanno un’ossatura leggera e quindi una ridotta massa ossea. In caso di osteoporosi, il rischio di fratture dovute alla riduzione dello spessore osseo è molto più elevato rispetto a quello delle donne con una corporatura relativamente più robusta.
• Le donne dovrebbero tener presente anche il fattore di rischio ereditario. Se la madre, la nonna o altri consanguinei, soprattutto donne, soffrivano di osteoporosi, il rischio individuale di sviluppare tale patologia è molto elevato.

Osteoporosi negli uomini

• Anche gli uomini possono sviluppare osteoatrofia. In Italia, infatti, gli uomini sono circa il  14% dei pazienti con più di 60 anni è affetto da osteoporosi. Tuttavia negli uomini le cause principali di malattia sono diverse rispetto a quelle delle donne, in cui l’osteoatrofia è determinata essenzialmente dai cambiamenti ormonali nel periodo della menopausa. Negli uomini la responsabilità dell’insorgenza della malattia è da attribuire anzitutto all’assunzione di cortisone per lungo tempo, ma anche ad un elevato consumo di alcool e nicotina.

L’osteoporosi e i giovani

• Nei giovani di età compresa fra i 25 e i 35 anni il tessuto osseo viene costruito e non ridotto. A questa età la massa ossea ha raggiunto la massima entità. Tuttavia, l’osteoporosi non è semplicemente una malattia degli anziani, ma i presupposti per lo sviluppo di osteoporosi in età avanzata spesso possono instaurarsi fin da giovani. In questo periodo infatti la formazione delle ossa dovrebbe essere sostenuta da un’alimentazione ricca di calcio, da un apporto sufficiente di vitamina D all’organismo e da molto movimento al fine di acquisire una massa ossea il più possibile robusta.
• Uno stile di vita generalmente sano è anche d’aiuto nella prevenzione dell’osteoporosi. Si consiglia di non fumare, di consumare poco alcool e di evitare alimenti ricchi di fosfati (ad esempio le bevande gassate, i dolciumi, i cibo dei fast-food), poiché ostacolano l’assorbimento del calcio da parte delle ossa.

Pensare all‘osteoporosi

• L’osteoporosi può colpire tutti. Indipendentemente dai fattori di rischio individuali tutti dovrebbero valutare, a prescindere dal sesso, il proprio livello di rischio individuale.
• In caso esistano più fattori di rischio, rivolgetevi al medico curante e informatevi sulle misure preventive consigliate.
• Tutti dovrebbero avere un programma di base che preveda attività fisica e alimentazione equilibrata.

Le donne presentano il rischio maggiore di osteoporosi, in quanto durante la menopausa la massa ossea si riduce rapidamente. Oltre a ciò, altri fattori di rischio sono la predisposizione genetica, l’alimentazione, lo stile di vita ed eventuali malattie che rientrano nell’ambito della medicina interna. Non è assolutamente vero che l’osteoporosi è una malattia esclusivamente femminile. Circa il 14% dei pazienti con osteoporosi in Italia sono uomini. In generale si può dire che per formare una massa ossea ottimale, negli anni giovanili si deve favorire un’alimentazione ricca di calcio e molto movimento.

Redazione a cura di “Malice & Co. (Francia). Revisione: Paolo Spriano, Medico di Medicina Generale, Milano

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Una sollecitazione eccessiva delle articolazioni può determinare il logorio del tessuto cartilagineo e provocare l’artrosi. Le altre malattie reumatiche sono da attribuire principalmente a malattie autoimmuni. 

Le cause dell‘artrosi

• Età avanzata
• Verso i 35 anni diminuisce la capacità di rigenerazione autonoma dell’organismo. Ciò significa che le cellule responsabili della riparazione e del mantenimento del tessuto cellulare, non lavorano più in modo efficiente come negli individui più giovani. Questo riguarda anche la produzione del liquido sinoviale. Nel caso in cui venga prodotta una quantità insufficiente di lubrificante, le articolazioni si consumano maggiormente rispetto a ciò che accade quando la produzione cellulare funziona in modo corretto.
• Peso corporeo
• Soprattutto nell’artrosi delle articolazioni del ginocchio e dell’anca il sovrappeso riveste un ruolo importante in quanto l’intero peso corporeo grava sulle ossa che sono legate l’una all’altra per mezzo delle articolazioni. Perciò le articolazioni sono costrette a una compensazione dell’attrito maggiore rispetto a quanto avviene negli individui normopeso.
• Fattori ereditari
• Alcuni fattori che determinano l’artrosi possono essere di origine ereditaria, ad esempio l’artrosi di Heberden, che colpisce le mani nelle articolazioni interfalangee distali.
• Sovraccarico
• Le posture scorrette congenite (ad es. dell’anca), le sollecitazioni troppo intense (ad es. negli sportivi) o il lavorio anomalo del piede dovuto a scarpe inadatte (ad es. nel caso di scarpe con tacchi a spillo), gravano sulle articolazioni a causa di una postura scorretta delle ossa, eccessivamente innaturale, per un periodo di tempo prolungato e così intenso che le articolazioni non riescono a bilanciare questo carico senza logorarsi.
• Lesioni
• Le microlesioni che a volte si verificano praticando sport così come le fratture ossee possono favorire l’insorgenza di artrosi. Le articolazioni possono risentirne (ad es. con l’alterazione della rima articolare) e logorarsi più velocemente rispetto a quanto accade negli individui sani.

Cause delle altre malattie reumatiche

• Nel decorso di una malattia autoimmune il sistema immunitario umano costruisce anticorpi per combattere contro i tessuti del proprio organismo. Perciò la struttura cellulare viene danneggiata. Le articolazioni stesse possono essere danneggiate così come il tessuto connettivo e i muscoli circostanti.
• L’artrite reumatoide e le altre malattie autoimmuni sono forme particolari di processi infiammatori autodistruttivi scatenati dagli anticorpi. Con la formazione di anticorpi all’interno del circolo ematico la malattia si può estendere all’intero organismo e indurre contemporaneamente processi infiammatori che colpiscono diverse articolazioni e distruggono i tessuti.

La malattia reumatica è ereditaria?

• L’ipotesi che diverse forme di malattie reumatiche possano essere di origine ereditaria non è attualmente confermata in quanto non ci sono ad oggi risultati scientifici certi. L’ipotesi si basa esclusivamente su ricerche empiriche che hanno studiato la comparsa dell’artrite reumatoide all’interno di una famiglia per diverse generazioni e da cui è emersa la comparsa reiterata di questa malattia nei membri di una stessa famiglia.
• Secondo le attuali conoscenze si può affermare con certezza soltanto questo: un portatore di fattore reumatico geneticamente trasmissibile sembra essere esposto al rischio di malattia in misura maggiore rispetto agli individui non portatori. Non è possibile tuttavia prevedere con certezza se e quando la malattia effettivamente si manifesterà.

L’eccessiva sollecitazione delle articolazioni, soprattutto nell’esecuzione di movimenti frequenti e ripetuti, ma anche dovuta a calzature inadatte, sovrappeso o età avanzata può determinare forme di logorio del tessuto cartilagineo e quindi artrosi. Nelle altre forme di malattia reumatica spesso il fattore scatenante è rappresentato dalle malattie autoimmuni. Anche se in questo caso interviene sicuramente l’ereditarietà, ad oggi non vi sono evidenze scientifiche che siano in grado di dimostrare questa ipotesi in modo inequivocabile.

Redazione a cura di “Malice & Co. (Francia). Revisione: Paolo Spriano, Medico di Medicina Generale, Milano

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I Bisfosfonati, sono considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’osteoporosi e nella prevenzione del rischio di fratture ossee. Diversi studi pubblicati su riviste internazionali hanno valutato l’efficacia terapeutica e i vantaggi di impiego di questi farmaci nelle patologie osteoporotiche frequenti soprattutto nel periodo post-menopausale, quando tendono a ridursi i livelli dell’ormone femminile estrogeno. L’acido ibandronico, è un bisfosfonato che  agisce inibendo l’azione degli osteoclasti responsabili della decomposizione del tessuto osseo

L’efficacia è stata valutata in uno studio clinico nel quale sono state arruolate 3.000 donne affette da osteoporosi ed è stato osservato il numero di fratture riportate dalle pazienti nell’arco di tre anni.  Nelle pazienti trattate con l’acido ibandronico si è osservata  una riduzione del 62% del rischio di fratture vertebrali rispetto a quanto osservato con il placebo^1,2.
Altri studi hanno inoltre dimostrato che il farmaco garantisce una miglior aderenza (in termini sia di persistenza che di compliance) rispetto a risedronato settimanale e ranelato di stronzio giornaliero³e incrementa i valori di BMD della colonna vertebrale e del femore totale⁴.

L’acido ibandronico disponibile commercialmente con il nome di Bonviva compresse (150 mg) o soluzione iniettabile (3 mg) è per  efficacia a lungo termine e aderenza nella terapia dell’osteoporosi^1,5 uno dei farmaci più consigliati dagli specialisti del settore. Da oggi, è disponibile sul mercato farmaceutico con un prezzo più basso la formulazione in compresse (da €41,52a €21,60), offrendo un nuovo vantaggio che si aggiunge al profilo di efficacia: il rapporto qualità prezzo

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In uno studio randomizzato controllato americano su pazienti con dolori cronici al collo, esercizi di rafforzamento effettuati sotto supervisione, con o senza manipolazione, hanno prodotto risultati migliori rispetto agli esercizi svolti a casa, soprattutto nel breve termine. I 270 pazienti studiati lamentavano dolore al collo aspecifico che durava da almeno 12 settimane e di intensità almeno pari a 3 in una scala da 0 a 10. Un terzo di loro ha seguito un programma intenso di esercizi di rafforzamento con l’aiuto di terapisti e la supervisione di clinici combinati con interventi di manipolazione spinale o di mobilizzazione, un altro terzo ha effettuato gli stessi esercizi ma senza manipolazione, mentre ai rimanenti sono stati assegnati esercizi più blandi da eseguire a casa. Oltre che al basale, gli autori dello studio hanno controllato i partecipanti dopo 4, 12, 26 e 52 settimane, verificando la presenza e l’intensità del dolore oltre ad eventuali disabilità, allo stato di salute generale, all’uso di medicinali, all’effetto percepito e alla soddisfazione riguardo al trattamento ricevuto. Gli esercizi intensi, effettuati sotto la supervisione di esperti, hanno mostrato un’efficacia maggiore nel ridurre il dolore rispetto al programma domiciliare, mentre la manipolazione non ha prodotto un miglioramento aggiuntivo. Gli effetti sono stati evidenti soprattutto nel controllo dopo 12 settimane; a un anno le differenze si sono affievolite, ma un’analisi statistica complessiva ne ha confermato il vantaggio. Risultati analoghi si sono registrati anche considerando l’effetto percepito e la soddisfazione dei pazienti.

Spine, 2012 May 15; 37(11):903-14

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Uno studio prospettico su 120 pazienti con lesioni di piccole o medie dimensioni alla cuffia dei rotatori, mostra che l’approccio chirurgico artroscopico produce un miglioramento dei sintomi e della funzionalità con o senza acromionplastica. Le ricercatrici coreane della Ewha womans university di Seul hanno suddiviso in modo randomizzato i partecipanti in due gruppi e hanno sottoposto metà di loro a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori con acromionplastica (gruppo I) e l’altra metà senza (gruppo II) per poi valutare, 35 mesi dopo l’intervento chirurgico, l’eventuale persistenza di dolore, il range of motion e la soddisfazione dei pazienti. Nelle due coorti, l’età media era simile (57,8 nel gruppo I e 55,8 nel gruppo II), così come le dimensioni medie delle lesioni (rispettivamente di 14,6 mm e 15,3 mm). L’acromion era presente nelle sue diverse forme – piatta, curva o uncinata – ma sono stati esclusi a priori i soggetti con sperone acromiale. In entrambi i gruppi il risultato clinico della riparazione della cuffia dei rotatori è stato ottimo e non si sono registrate differenze significative nella sintomatologia dolorosa, nel range of motion e nella risposta ad altri test funzionali. Sottoposti a risonanza magnetica per valutare la guarigione del tendine, la percentuale di rirottura è stata del 17% tra i pazienti a cui era stata praticata l’acromionplastica e del 20% nell’altro gruppo. Le autrici ne concludono che, «se le lesioni non sono molto estese e non c’è sperone acromiale, l’acromionplastica può non essere necessaria nella procedura di trattamento chirurgico artroscopico».

Arthroscopy, 2012; 28(5):628-35

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Le protesi articolari totali d’anca metallo-metallo determinano una scarsa sopravvivenza dell’impianto a confronto di altre opzioni e non dovrebbero essere utilizzate. Tutti i pazienti con accoppiamenti di questo tipo andrebbero attentamente monitorati, in particolare le giovani donne con innesto di teste femorali di grande diametro. L’accoppiamento ceramica-ceramica di ampio diametro sembra invece funzionare bene e pertanto se ne caldeggia l’uso continuato. È questo, secondo Alison J. Smith dell’università di Bristol (UK) e colleghi, l’esito dell’analisi di un’ampia casistica, tratta dal National joint registry dell’Inghilterra e del Galles, relativa a 402.501 interventi di artroplastica primaria d’anca avvenuti tra il 2003 e il 2011, di cui 31.171 con impianto metallo-metallo. In tale periodo l’operazione di sostituzione totale d’anca ha fatto registrare elevati tassi di fallimento. L’insuccesso è apparso correlato alla dimensione della testa femorale, tanto più precoce quanto maggiore era il diametro della testa stessa. I tassi di revisione a 5 anni nelle giovani donne si sono attestati a 6,1% nel caso di impianti metallo-metallo da 46 mm, da confrontare all’1,6% per le protesi metallo-polietilene da 28 mm. All’opposto, nel caso delle articolazioni ceramica-ceramica le dimensioni più elevate della testa sono risultate associate ad aumentata sopravvivenza dell’impianto, con un tasso di revisione a 5 anni del 3,3% con 28 mm e del 2% con 40 mm in uomini di 60 anni. 

Lancet, 2012; 379(9822):1199-204

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Tutte e 3 le procedure chirurgiche in uso per il trattamento dell’alluce rigido allo stadio finale (artrodesi, emi-impianto metallico, artroplastica selettiva) sono opzioni valide. È la conclusione di una revisione multicentrica retrospettiva sugli esiti a lungo termine conseguiti con le tre metodiche, effettuata da Paul J. Kim, del Georgetown university hospital di Washington (Usa), e collaboratori. Nello studio sono stati presi in esame 158 soggetti (di cui 105 femmine) sottoposti a una delle 3 tecniche chirurgiche. L’indice di massa corporea (Bmi) era significativamente differente nei tre gruppi: in particolare, era inferiore nel gruppo emi-impianto rispetto agli altri due. A un follow-up di circa 159 settimane dall’intervento effettuato, non si sono riscontrate differenze statisticamente significative negli outcome soggettivi (dolore, funzionalità, allineamento) misurati tramite due appositi questionari (American college of foot and ankle surgeon’s first metatarsophalangeal joint and first ray scoring scale, e Hallux metatarsophalangeal scale of the american orthopedic foot and ankle society). Si è inoltre evidenziato un alto grado di correlazione tra le due scale di valutazione. Le valutazioni clinica e radiografica, infine, hanno dimostrato che la metatarsalgia è il più comune reperto nel gruppo artrodesi (9,8%), l’eccessiva crescita ossea nel giunto interessa soprattutto il gruppo emi-impianto (28,3%) e l’alluce flottante coinvolge particolarmente i soggetti con artroplastica selettiva (30,9%).

J Foot Ankle Surg, 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]

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Un sondaggio su un ampio campione di chirurghi ortopedici americani mostra posizioni differenti in merito al miglior trattamento per prevenire il tromboembolismo venoso dopo artroprotesi d’anca o di ginocchio. La profilassi è stata riportata come pratica di routine dal 99% dei chirurghi interpellati che avevano effettuato nel 2008 interventi di sostituzione protesica d’anca o di ginocchio. Il 79% di loro ha valutato il rischio di tromboembolismo venoso prima dell’intervento e il 74% ha modificato la profilassi in base ai fattori di rischio riscontrati. Tra i diversi approcci adottati durante il ricovero in ospedale, la compressione pneumatica intermittente è stato il più frequente. La strategia farmacologica più diffusa è stata a base di eparine a basso peso molecolare, impiegate nel 65% delle artroprotesi d’anca e nel 63% di quelle di ginocchio. Inferiore è stato l’utilizzo di warfarin e ancor meno impiegata di acido acetilsalicilico, che ha trovato più spesso applicazione nella profilassi successiva alle dimissioni. I risultati del sondaggio mostrano dunque un consenso generale tra i chirurghi degli Stati Uniti sul fatto che esistano evidenze sufficienti per giustificare l’utilizzo standard di una profilassi contro il tromboembolismo venoso. Tuttavia gli autori dello studio ritengono che linee guida emesse in precedenza abbiano creato confusione e abbiano condotto a una grande variabilità di approcci: «in generale la preoccupazione dei chirurghi per il sanguinamento prevale su quella per embolismi polmonari clinicamente importanti».

J Arthroplasty, 2012; 27(5):659-666.e5

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Nei pazienti affetti da grave artrosi dell’anca, non si nota una differenza di funzionalità tra quanti, a distanza di un anno dall’intervento, sono stati sottoposti ad artroplastica totale (completa sostituzione della testa e del collo femorali) oppure a “resurfacing” (sostituzione della sola superficie articolare della testa femorale, con mantenimento del collo del femore). Restano incerti gli outcome a lungo termine. È quanto deriva dall’esperienza di Matthew L. Costa, dell’università di Warwick, a Coventry (UK), e della sua équipe, autori di una ricerca condotta su 126 pazienti di età superiore a 18 anni con grave artrosi dell’anca e considerati eligibili al resurfacing, allo scopo di confrontare l’efficacia clinica ed economica di questa tecnica con quella più tradizionale. Il team ha assegnato, in modo randomizzato, 60 pazienti all’effettuazione del resurfacing, e 66 all’artroplastica totale. Come principali misure di outcome si è assunta la funzionalità dell’anca a 12 mesi dopo la chirurgia, valutata con gli score Oxford e Harris. L’analisi intention-to-treat non ha evidenziato differenze nella funzione dell’articolazione tra i 2 gruppi a 12 mesi, e i punteggi Oxford e Harris riferiti all’anca sono apparsi sostanzialmente sovrapponibili. Ciò nonostante, affermano gli autori dello studio, non si può escludere con certezza che vi possano essere differenze clinicamente significative nella funzionalità dell’anca nel breve termine. Infine, seppure non si siano registrate differenze nei tassi di complicanze tra i due gruppi di trattamento, si è riscontrato un maggiore numero di complicanze in sede di ferita chirurgica nel gruppo artroplastica totale, mentre in quello resurfacing si sono avuti più eventi tromboembolici.

BMJ, 2012; 344:e2147

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Nel trattamento dell’osteoartrosi (Oa) dell’articolazione temporomandibolare (Atm) esistono evidenze sufficienti a dimostrare un’equivalente efficacia nel ridurre il dolore e il fastidio nella regione orofaciale tramite iniezioni intrarticolari di ialuronato di sodio o preparazioni cortisoniche, così come vi sono prove di una pari diminuzione algica ricorrendo al diclofenac sodico o a uno splint occlusale. Inoltre, la glucosamina sembra essere tanto efficace quanto l’ibuprofene. È l’esito di una revisione realizzata da Rafael F. de Souza dell’università di San Paolo (Brasile) e colleghi con l’obiettivo di confrontare i benefici ottenibili con le differenti opzioni chirurgiche e mediche nella gestione dell’osteartrosi dell’Atm. I ricercatori hanno consultato i principali archivi informatici, senza restrizioni linguistiche. Sono stati presi in considerazione trial randomizzati e controllati (Rct) che mettevano a confronto qualsiasi forma di terapia medica o chirurgica per l’Oa dell’Atm in adulti di età superiore ai 18 anni con diagnosi clinica e/o radiologica della patologia. Come outcome primari si sono considerati dolore/tumefazione/fastidio all’Atm o ai masseteri, l’autovalutazione del grado di movimento mandibolare e dei rumori articolari. Gli outcome secondari, invece, sono stati la qualità della vita o la soddisfazione del paziente valutati tramite questionario, i cambiamenti morfologici dell’Atm rilevati mediante imaging, i suoni articolari colti tramite auscultazione e qualsiasi evento avverso. Al termine, sono stati inclusi nella revisione 3 trial e il raggruppamento dei dati per l’effettuazione di una meta-analisi non è stato possibile per via dell’ampia diversità clinica tra gli studi. Data la scarsità di evidenze di alto livello riguardanti l’efficacia degli interventi, secondo gli autori di questa revisione andrebbe incoraggiato l’avvio di studi a piccoli gruppi paralleli che includano soggetti con diagnosi di certezza e soprattutto che si valutino alcuni dei possibili interventi chirurgici.

Cochrane Database Syst Rev, 2012; 4:CD007261

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