L’anemia nei pazienti con un recente infarto miocardico acuto complicato da insufficienza cardiaca ? associata ad un aumento del rischio di ricovero e mortalit?. Questo evento dunque ? foriero di una prognosi infausta, ed in sua presenza il paziente deve essere monitorato e trattato con cura. Dato questo ruolo predittivo negativo dell’anemia in questi pazienti, si potrebbe presumere che la sua correzione tramite proteine stimolatrici dell’eritropoiesi possa risultare utile, e l’eritropoietina sta gi? dimostrando risultati promettenti in questa applicazione, con effetti peraltro anche indipendenti dall’anemia stessa: essa infatti induce rivascolarizzazione cardiaca e diminuisce l’apoptosi miocardica in dosi che non influenzano l’ematocrito. (Eur Heart J 2009; 30: 1331-9)
L’aspirazione con scleroterapia ecoguidata con etanolo al 95 percento ? efficace per il trattamento degli endometriomi ovarici ricorrenti. Uno studio precedente aveva gi? suggerito che l’instillazione di etanolo nella cavit? cistica dell’endometrioma per pi? di 10 minuti dopo l’aspirazione fosse la tecnica pi? efficace per la riduzione dei tassi di recidiva. Dopo l’irrigazione le massime dimensioni della cisti si hanno a circa sei mesi di distanza, mentre la riduzione della cisti stessa prosegue anche dopo 12 mesi dopo la ritenzione dell’etanolo. Questa tecnica presenta diversi vantaggi, fra cui la riduzione della durata del trattamento, la possibilit? di evitare l’anestesia generale e l’assenza di complicazioni gravi. (Fertil Steril 2009; 91: 2709-13)
La composizione della dieta pu? influenzare la progressione di cirrosi e tumori epatici. I fattori dietetici sono importanti elementi di rischio, e probabilmente anche causali, per obesit?, insulinoresistenza e diabete, che a loro volta sono i pi? importanti fattori di rischio noti di steatosi epatica; ? possibile inoltre che la quantit? e la composizione dei lipidi nella dieta possano tanto promuovere quanto prevenire lo sviluppo o la progressione della steatosi epatica. E’ probabile peraltro che se una certa composizione della dieta influenza questi elementi, essa svolga anche un ruolo nella storia naturale delle tre pi? importanti malattie epatiche, ossia la steatosi epatica non alcolica, l’infezione da Hcv e l’epatopatia alcolica. Precedenti ricerche avevano dimostrato che una dieta ad elevato contenuto di colesterolo ? ingrado di produrre steatosi profonda, infiammazione e fibrosi centrolobulare nell’animale, mentre nello stesso contesto una dieta a basso contenuto di proteine animali ? associata ad una diminuzione del danno epatico e dell’incidenza del carcinoma epatocellulare in presenza di epatite B. Mentre il consumo di colesterolo ? stato associato per la prima volta ad un aumento del rischio di cirrosi o tumore epatico, non sono state riscontrate correlazioni fra elementi dietetici ed infezione da Hcv, il che suggerisce che la presenza di malattie epatiche di base non causa alcuna variazione nella dieta, ma anzi rende pi? plausibile che differenze nell’apporto di proteine, carboidrati, colesterolo ed altri componenti lipidici contribuiscano allo sviluppo di cirrosi o tumori epatici. Hepatology. 2009; 50: 175-84
L’eradicazione dell’H. pylori previene la progressione dell’esofago di Barrett nei pazienti con reflusso gastrointestinale che fanno uso di inibitori della pompa protonica. L’uso a lungo termine di questi farmaci ? piuttosto comune nei pazienti che soffrono di reflusso, ma una volta raggiunta la negativit? per l’H. pylori la probabilit? che il paziente rimanga libero dalla progressione delle lesioni precancerose ? piuttosto alta. Lo screening dell’eradicazione dell’infezione ? dunque necessaria per prevenire sia la nuova comparsa che per limitare la progressione e promuovere la regressione di fenomeni come l’atrofia gastrica e la metaplasia intestinale. Il trattamento dell’infezione da H. pylori previene le recidive delle ulcere ed i nuovi casi di ulcera, ed oltre a prevenire la comparsa e la progressione delle nuove lesioni, ? in grado anche di far regredire quelle gi? esistenti: potrebbe dunque essere possibile diminuire in questo modo la frequenza dei tumori gastrici. (Am J Gastroenterol 2009; 104: 1642-9)
Il bypass gastrico Roux-en-Y ? associato ad un aumento del rischio postoperatorio di calcolosi renale. Ci? non deve sminuire comunque i benefici di questi interventi, ma mettere in guardia il medico contro una patologia che con le misure appropriate potrebbe essere prevenuta. Bench? sia noto che il bypass gastrico sia seguito da anomalie dell’assetto minerale ed elettrolitico e dall’aumento del rischio di urolitiasi, la prevalenza della calcolosi a seguito dell’intervento era finora sconosciuta. E’ probabile che l’iperossaluria, prevalente dopo questi interventi, sia uno degli eventi scatenanti della formazione dei calcoli. Dato che l’obesit? ? un problema importante a livello di sanit? pubblica e che la chirurgia bariatrica sta divenendo sempre pi? frequente nel suo trattamento, sono necessari con urgenza ulteriori studi per meglio definire l’eziologia dell’iperossaluria e gli altri fattori di rischio di calcolosi in questa popolazione. J Urol. 2009; 181: 2573-7
I FANS possono influenzare il rilevamento dei tumori prostatici. Di fatto, ? stato ipotizzato che l’aspirina ed altri FANS possano diminuire i livelli di PSA al di sotto dei livelli di sospetto clinico senza avere alcun vero e proprio effetto sullo sviluppo dei tumori prostatici, e se ci? fosse vero, l’uso di questi agenti potrebbe ostacolare la nostra capacit? di rilevare i tumori prostatici in stadio precoce tramite lo screening del PSA. Diversi studi precedenti hanno riportato che farmaci come i FANS sono associati ad una riduzione del rischio di tumore prostatico: questi dati potrebbero essere coerenti con un effetto protettivo, in quanto l’aspirina riduce i livelli di PSA pi? nei soggetti che hanno ricevuto una diagnosi di tumore prostatico che in quelli con altre patologie della prostata. J Urol 2009; 181: 2064-70
L’ecocardiografia sotto stress rappresenta un efficace fattore predittivo di eventi cardiaci nei pazienti diabetici. Bench? la valenza prognostica di questo approccio sia stata gi? comprovata nella popolazione generale, finora erano disponibili meno dati sulla sua potenzialit? di prevedere eventi cardiaci nei soggetti diabetici. Il rischio relativo di eventi cardiaci ? pari a 3,63 con un’ecocardiografia sotto sforzo positiva ed a 2,57 con uno stile di vita sedentario. Insieme alle variabili cliniche ed elettrocardiografiche, l’ecocardiografia sotto sforzo ? dunque utile per la previsione della sopravvivenza libera da eventi cardiaci nei pazienti diabetici con cardiopatia ischemica nota o sospetta. Cardiovasc Ultrasound online 2009, pubblicato il 23/6
La cattiva compliance alla terapia ha ricadute negative sia per il paziente che per il sistema sanitario. Per il paziente comporta una prognosi peggiore, qualunque sia la malattia da curare. Per il sistema sanitario comporta costi maggiori. L’abbandono di una terapia cronica avviene in genere entro i primi mesi: poco dopo una dimissione tra il 10% ed il 30% dei pazienti smette di assumere i farmaci o li riduce drasticamente. In genere questo fenomeno ? pi? accentuato per le patologie croniche: ci si aspetterebbe che dopo un episodio grave come un infarto miocardico acuto le cose potessero andare meglio. Invece nel numero del 15 luglio dell’America Journal of Cardiology sono stati pubblicati i risultati di un’analisi che dimostra come l’abbandono della terapia si verifichi anche in questi pazienti (Melloni C, et al. Am J Cardiol 2009;104: 175-181). Lo studio fa parte del progetto MAINTAIN che ha lo scopo di verificare l’aderenza alla terapia Evidence Based tra i pazienti con infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento ST arruolati nei registri CRUSADE od ACTION. 1.077 pazienti sono stati seguiti per tre mesi ed ? stato documentato che il 28.2% di loro aveva sospeso una o pi? medicine prescritte alla dimissione. Nello studio non ? emerso un profilo particolare di paziente pi? esposto alla sospensione, n? per quanto riguarda gli aspetti clinici n? quelli socio-economici. Sebbene nella maggior parte dei casi la sospensione sia avvenuta per decisione autonoma dei pazienti (61,5%), va sottolineato come in quasi il 40% la sospensione sia stata consigliata da personale sanitario. Questo dato ? assai rilevante ed ? difficilmente giustificabile con l’eventuale insorgenza di effetti collaterali: potrebbe almeno in parte essere indicativo di una comunicazione tra ospedale e territorio non sufficientemente chiara ovvero di una scarsa conoscenza delle finalit? per le quali i farmaci vengono prescritti (non ? infrequente osservare, ad esempio, che una statina viene sospesa quando i valori di colesterolo sono rientrati nella norma).
L’ipertensione ? un riconosciuto fattore di rischio per la demenza, sia essa di tipo vascolare che da Morbo di Alzheimer. Negli ultimi dieci anni alcuni studi epidemiologici di coorte avevano evidenziato una correlazione positiva tra il trattamento antipertensivo e la riduzione di incidenza di demenza. L’analisi post hoc di grandi trial aveva portato a risultati contrastanti: l’analisi di estensione del SyST-Eur aveva documentato una riduzione del rischio di demenza negli ipertesi trattati con calcio antagonisti diidropiridinici (Forette F. et al. Arch Intern Med. 2002;162:2046-2052); analoga correlazione ? stata osservata nello studio PROGRESS con il perindopril (Tzourio C, et al. Arch Intern Med. 2003;163:1069-1075), mentre nessun effetto si ? evidenziato nello studio SCOPE con il candesartan. Una recente indagine condotta nell’ambito del Cardiovascular Health Study su 1.054 pazienti ipertesi valutati per le funzioni cognitive e seguiti per 6 anni, ha evidenziato che i pazienti trattati con ACE-inibitori che superano la barriera ematoencefalica (per esempio Captopril e Perindopril) avevano una incidenza di demenza significativamente minore rispetto ai trattati con altri antipertensivi o con tutti gli ACE-inibitori considerati insieme come classe (Sink KM, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1195-1202). I presupposti biologici di questo dato sono abbastanza facilmente intuibili: nel sistema nervoso centrale ? presente un sistema renina angiotensina tissutale che si sa essere coinvolto – peraltro con meccanismi non ben conosciuti – nei processi cognitivi e della memoria. Dati sperimentali su animali supportano il concetto che questi farmaci possano avere effetti protettivi sul decadimento cognitivo (Wyss JM, et al. Clin Exp Hypertens. 2003;25:455-474). Se questo dato verr? confermato e consolidato da altri riscontri, soprattutto se in trials disegnati ad hoc, potr? forse in futuro essere ridotta l’incidenza di questa patologia che rappresenta un grave problema sociale (viste le previsioni demografiche che prevedono che entro il 2050 il numero di persone con demenza sar? compreso, solo negli USA, fra i 9 ed i 13 milioni).
Sono ormai numerosi gli integratori alimentari liberamente commercializzati per il “trattamento” delle dislipidemie. Fra questi il lievito di riso rosso ( Monascus Purpureus) che viene presentato in compresse da 600 mg contenenti Monacolina e Acido Mevinolinico. Nell’ultimo numero degli Annals of Internal Medicine del mese di giugno, un gruppo di ricercatori dell’Universit? della Pennsylvania ha voluto verificarne l’efficacia su 62 pazienti dislipidemici che avevano dovuto sospendere – perch? intolleranti- le Statine. L’outcome primario dello studio era rivolto a verificare le modificazioni eventualmente indotte dal trattamento sul colesterolo LDL. Outcome secondari erano le variazioni del colesterolo totale, del colesterolo HDL e degli enzimi muscolari. Il trial, controllato e randomizzato, prevedeva che tutti i pazienti modificassero il loro stile di vita con un programma condiviso della durata di 12 settimane e che i soggetti trattati (31) ricevessero in aggiunta 1800 mg di Lievito di Riso Rosso in tre somministrazioni/die per 24 settimane . Nel gruppo di coloro che avevano assunto anche il lievito di riso rosso, il colesterolo LDL era diminuito di 1.11 mmol/L (43 mg/dL) dopo le prime 12 settimane e di 0,90 mmol/L (35 mg/dL) al termine delle 24 settimane previste dalla sperimentazione, con una significativit? statistica elevata sia a 12 ( p < 0.001) che a 24 settimane (p < 0.011) rispetto al gruppo placebo. Nessuna differenza si era invece riscontrata per gli outcome secondari, in particolare non erano emerse alterazioni del CPK e non erano stati riferiti dolori muscolari. Nonostante la limitazione numerica della casistica, il breve tempo di osservazione e l'outcome primario focalizzato esclusivamente sul dato laboratoristico, le conclusioni che gli autori forniscono sono positive per ci? che riguarda la possibilit? di utilizzo dei preparati di lievito di Riso Rosso nei pazienti dislipidemici che sono intolleranti alle Statine. Tuttavia, queste informazioni devono essere attentamente vagliate dai medici e pazienti: un conto ? la modificazione indotta da un trattamento su un dato di laboratorio, seppure importante quale il valore del colesterolo LDL, un altro ? il riflesso che tale trattamento potr? avere sugli end point "hard" quali la riduzione del rischio cardiovascolare per riduzione di IMA o Stroke . (Ann Intern Med ,2009 ,150,12 : 830-839)
