Category Archives: Informazioni mediche

Farmaci per l?ipertensione, anzi classi di farmaci, ce ne sono parecchie che differiscono per azione ed efficacia, anche in funzione delle caratteristiche individuali, per?, hanno lo stesso profilo sul piano degli effetti indesiderati. Scegliere quindi il pi? adatto, da questo punto di vista non ? facile, anche perch? non tutte le diverse classi sono state confrontate una con l?altra. In situazioni come queste vengono in aiuto le tecniche statistiche che consentono, con una buona approssimazione, di mettere a confronto tra di loro risultati ottenuti in studi diversi. Di queste tecniche, una delle pi? recenti ? la network metanalysis, che permette di paragonare tra loro i risultati ottenuti con due farmaci diversi, anche se questi non sono mai stati messi a confronto diretto in uno studio. Una network metanalysis ? stata impiegata per paragonare tra loro le diverse classi di antipertensivi in funzione del loro effetto sullo sviluppo di diabete, o peggioramento della resistenza insulinica. E? un effetto noto gi? dalla fine degli anni cinquanta, particolarmente importante perch?, effettivamente, buona parte delle persone ipertese o presenta gi? questa condizione, oppure presenta resistenza insulinica oppure ancora caratteristiche che possono determinarle, come l?obesit?.

Un dato chiaro?

Ovviamente, gi? si sapeva che alcuni farmaci, per esempio gli ACE inibitori, hanno una funzione protettiva nei confronti del diabete, ma una vera e propria classifica in questo senso non era stata tracciata. Cos? gli autori di questa ricerca hanno selezionato 21 studi clinici, per un totale di 143.153 pazienti suddivisi in 48 gruppi. Diciassette studi erano stati condotti su pazienti ipertesi, tre su pazienti ad alto rischio e uno su pazienti con insufficienza cardiaca. Nessuno, all?inizio delle ricerche cui avevano partecipato, presentava diabete. Scopo dell?analisi era determinare in quanti, alla fine dello studio, si era presentata la malattia. Detto cos? sembra facile ma non lo ? affatto. Il risultato ? stato che effettivamente gli antipertensivi cui si associa una minore insorgenza del diabete sono gli ACE inibitori, appaiati agli inibitori dei recettori dell?angiotensina. Quelli con il maggior numero di casi associati sono i diuretici, con rischio relativo pari a uno e poi i beta bloccanti e i calcio-antagonisti, che non differiscono dal placebo. Com??, come non ?, sono le due classi pi? recenti ad aver riportato i risultati migliori.

?con risvolti pratici incerti

Ottenuto il dato, che cosa se ne fa il medico? La risposta ? pi? difficile, perch? in termini assoluti le differenze sono piccole: in altre parole, tra un farmaco e l?altro la differenza non supera il 3,6%. Inoltre, gli studi non sono sufficientemente lunghi per stabilire se il diabete cos? sviluppatosi ? a sua volta causa di una malattia di cuore, evento che l?antipertensivo dovrebbe evitare. Quanto alla scelta iniziale del trattamento, dunque, rimangono disparit? di opinione: se negli Stati Uniti si consiglia, anche per l?ipertensione non complicata, di partire con un diuretico, il National Institute for Health and Clinical Excellence indica di considerare diuretici e betabloccanti come terza o quarta scelta. Gli autori giustamente dicono anche per ragioni economiche, visto che trattare il diabete ? costoso. Ma d?altra parte ci sono ragioni economiche anche nella scelta di partire con i diuretici (i pi? vecchi e i meno cari). E a complicare il tutto c?? la differenza di risposta del paziente? Una cosa ? certa, per?, la scelta peggiore ? trascurare l?ipertensione: tutto il resto ? meglio, di molto.

Maurizio Imperiali

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Dolori muscolari, a carattere cronico ed estesi, con ipersensibilit? al dolore (iperalgesia) e dolore da stimoli cutanei innocui (allodinia), rigidit? mattutina e affaticamento, accompagnati da altri e variegati sintomi. La fibromialgia o sindrome fibromialgica, spesso ? caratterizzata anche da disturbi del sonno, depressione, ansia, cefalea, dolori addominali, problemi intestinali e urinari, e altro ancora. Manifestazioni che possono far confondere con altre patologie, come la polimialgia reumatica che d? rigidit? in zona scapolo-omerale, pelvica e al tronco, e la sindrome da fatica cronica. La fibromialgia, peraltro, ? una malattia identificata da tempo ma con cause che restano da chiarire, con il ruolo scatenante di stress psicofisici, cambiamenti climatici, attivit? fisica, e una ridotta soglia del dolore (nocicettiva), e per la quale sono poco definite anche le indicazioni terapeutiche. Esistono in realt? numerose opzioni di trattamento, farmacologiche e non, ma c?? una carenza da colmare rispetto alla disponibilit? di linee-guida sulla gestione della fibromialgia. Una mancanza alla quale ha voluto supplire l?EULAR (European League Against Rheumatism), che ha elaborato e appena pubblicato raccomandazioni basate sulle evidenze migliori e sull?opinione degli esperti.

Antidolorifici, antidepressivi, esercizio e altro

Al lavoro ha partecipato una task force multidisciplinare di autori di undici paesi europei, che da una mole di studi hanno selezionato i pi? rigorosi, considerati 39 per quelli farmacologici e 59 per i non farmacologici. Alla fine ne sono state tratte nove raccomandazioni sull?approccio alla patologia, non sempre con la massima forza dell?evidenza anche per le casistiche ridotte di molti lavori, tanto che l?intenzione annunciata ? di aggiornare le linee guida ogni cinque anni. Due sono le considerazioni di gestione generale: la comprensione della malattia richiede una valutazione complessiva del dolore, della funzionalit? e del contesto psicosociale del soggetto, essendo la fibromialgia una condizione eterogenea che coinvolge l?elaborazione dello stimolo doloroso e altre caratteristiche secondarie. Inoltre il trattamento deve avere carattere multidisciplinare, con una combinazione di interventi farmacologici e non, personalizzato dopo il colloquio con il paziente in base a intensit? del dolore, disfunzionalit?, disturbi associati come depressione, astenia, disturbi del sonno. Seguono quattro raccomandazioni specifiche sugli approcci non farmacologici: l?immersione in acqua calda, con o senza esercizi, ? efficace; per alcuni soggetti ? utile un programma individuale di esercizi aerobici e di forza; in alcuni casi ? benefica la terapia cognitivo-comportamentale; a seconda delle esigenze specifiche del malato possono essere indicate tecniche di rilassamento, riabilitazione, fisioterapia, supporto psicologico e altro. Le ultime tre raccomandazioni sono di ambito farmacologico: per la gestione del dolore una molecola indicata ? il tramadolo, ma non sono indicati, invece, oppiodi pi? forti n? corticosteroidi (infatti non c?? infiammazione), mentre altre opzioni possono includere quelli pi? deboli e analgesici semplici come il paracetamolo; gli antidepressivi sono raccomandati in quanto riducono il dolore e spesso migliorano la funzionalit?, tra le opzioni appropriate triciclici come l?amitriptilina, SSRI quali la fluoxetina, SNRI (inibitori reuptake serotonina e noradrenalina) come duloxetina e milnacipram, anti-MAO come moclobemide e pirlindolo; utili in quanto riducono il dolore gli anticonvulsivanti quali tropisetron, pramipexolo e pregabalin. Qualunque sia l?opzione farmacologica, vale sempre la considerazione che l?approccio migliore alla fibromialgia ? quello multidisciplinare.

Elettra Vecchia

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Nei pazienti con febbre recidivante da puntura di zecca l’ARDS potrebbe intervenire pi? frequentemente del previsto. Questo tipo di febbre ? endemica in alcune regioni occidentali, ed ? causata dall’infezione da Borrelia trasmessa dalle punture di zecca. In base al presente studio, l’ARDS colpisce circa il cinque percento di questi pazienti. Negli USA la febbre recidivante da puntura di zecca non ? una malattia a segnalazione nazionale obbligatoria, ma gli autori dello studio suggeriscono che i pazienti sospetto dovrebbero essere segnalati alle strutture di sorveglianza sanitaria regionali o nazionali. (Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2007; 56: 1073-6)

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Rispetto alla paracentesi, l’impiego di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) pu? migliorare il tasso di sopravvivenza in alcuni pazienti con cirrosi epatica che presentano un’ascite difficile da trattare. Il TIPS ? infatti un trattamento per l’ascite refrattaria nei pazienti cirrotici che pu? migliorare sia la sopravvivenza che la qualit? della vita. Tale tecnica tuttavia non ? applicabile a tutti i pazienti: et?, livelli di bilirubina, sodio plasmatico ed allocazione del trattamento risultano indipendentemente associati alla sopravvivenza libera da trapianto. Il successo dell’applicazione di un TIPS, inoltre, ? correlato all’esperienza del radiologo. (Gastroenterology 2007; 133: 825-34)

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