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L?inibitore della renina, Aliskiren ( Rasilez, Tekturna ) ? il capostipite di una nuova classe di farmaci antipertensivi per os, che va ad aggiungersi alle 7 gi? in commercio, e che comprendono: diuretici, antagonisti del recettore dell?aldosterone, calcioantagonisti, alfa-bloccanti, beta-bloccanti, Ace inibitori, bloccanti il recettore dell?angiotensiona.

Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina

Con gli inibitori della renina sono 4 le classi di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.

I beta-bloccanti abbassano la secrezione dell?enzima renina da parte del rene, causando una caduta dei livelli dell?attivit? plasmatica della renina ( PRA ), mediante un?azione sui recettori beta-adrenergici.

Gli inibitori della renina riducono i livelli di PRA, legandosi alla molecola renina e bloccandone la sua attivit? catalitica.

Gli Ace inibitori aumentano i livelli di PRA, ma riducono l?attivit? del sistema renina, prevenendo la conversione dell?angiotensina I ( inattiva ) ad angiotensina II ( attiva ).

Gli antagonisti dei recettori dell?anguiotensina, detti anche sartani, aumentano sia il PRA che i livelli plasmatici di angiotensina II, tuttavia bloccano l?effetto vasodilatatore sulle arteriole, legandosi ai recettori dell?angiotensina II sulle pareti vascolari, e riducendo la pressione sanguigna.

Aumento reattivo della renina

Solo i beta-bloccanti abbassano la secrezione di renina a livello renale, riducendo la concentrazione plasmatica di renina.
Al contrario, gli inibitori della renina, gli Ace inibitori ed i sartani inducono aumenti reattivi della renina e della concentrazione plasmatici della renina.

L?efficacia degli inibitori della renina, Ace inibitori, sartani, pu? pertanto risultare limitata dagli aumenti reattivi della concentrazione plasmatica della renina.

Aliskiren e l?aumento reattivo della renina

Aliskiren aumenta la concentrazione plasmatica della renina in misura maggiore rispetto ad altri farmaci del sistema renina-angiotensina; questo pu? limitare la sua efficacia, soprattutto ai pi? alti dosaggi.

Aliskiren, studi clinici

Dall?analisi degli studi clinici che hanno valutato Aliskiren ? emerso che gli effetti netti di Aliskiren sulla pressione sanguigna sono modesti.

Studi clinici che hanno impiegato Aliskiren in monoterapia hanno mostrato che i dosaggi di 150, 300, e 600 mg di Aliskiren abbassano la pressione sanguigna, ma che il dosaggio di 600 mg non ? migliore del dosaggio di 300 mg, e che la dose risposta di Aliskiren ? abbastanza variabile.
Aliskiren non ? un farmaco antipertensivo pi? efficace di un sartano o di un diuretico.

Quando combinato con un Ace inibitore, un sartano, o un diuretico, Aliskiren generalmente abbassa la pressione sanguigna in misura maggiore rispetto alla monoterapia.

Seppure un confronto diretto non sia stato fatto, Aliskiren appare essere pi? efficace quando ? associato ad un diuretico che con un Ace inibitore o un sartano.
Ma anche con la terapia di combinazione, la pressione sanguigna raramente cala al di sotto di 140/90 in pi? di un terzo dei pazienti, e meno del 50% dei pazienti pu? definirsi responder.

Effetti di Aliskiren sulla renina plasmatica

I dati sulla renina plasmatica forniscono elementi per comprendere

– perch? Aliskiren in monoterapia non ? pi? efficace di un Ace inibitore o di un antagonista del recettore dell?angiotensina;

– perch? Aliskiren 600 mg non ? pi? efficace di Aliskiren 300 mg nel controllare la pressione sanguigna;

– perch? solo il 50% dei pazienti ipertesi, nella migliore delle ipotesi, rispondono al trattamento con Aliskiren in associazione ad altri antipertensivi.

Aliskiren induce aumenti nella secrezione della renina maggiori rispetto a quelli prodotti dai sartani o dai diuretici.

La combinazione di Aliskiren con un diuretico o con un sartano in corso di deplezione di sodio con la dieta produce un aumento reattivo di renina ancora pi? grande.

La concentrazione plasmatica di renina aumenta del 1211%, quando Aliskiren ? associato al diuretico Idroclorotiazide, un valore questo pi? grande della somma degli incrementi di Aliskiren e di Idroclorotiziade, quando somministrati da soli.

La contemporanea somministrazione di Aliskiren con il calcioantagonista Valsartan ( Diovan / Tareg ), produce un aumento della concentrazione plasmatica di renina del 1077%.

Questi dati dimostrano che Aliskiren aumenta la secrezione di renina, in modo considerevole, pi? di ogni altro farmaco bloccante il sistema renina-angiotensina.

L?aumento maggiore della renina si presenta dopo 4 ore dalla somministrazione di Aliskiren.

Non c?? differenza tra Aliskiren 600 mg e 300 mg riguardo all?attivit? plasmatica della renina e all?abbassamento della pressione sanguigna. Questo ? da addebitarsi ad un aumento troppo elevato della concentrazione plasmatica di renina, indotto dal dosaggio pi? alto di Aliskiren.

Sicurezza di Aliskiren

Negli studi clinici, gli aumenti della secrezione di renina, prodotti da Aliskiren non sembrano essere associati a gravi eventi avversi.
Tuttavia non ? noto che cosa accada realmente nei singoli pazienti.

In alcuni pazienti, la pressione sanguigna pu? aumentare in modo brusco.

In uno studio sono stati osservati 5 effetti terapeutici insoddisfacenti nel gruppo placebo, 10 con Aliskiren 75 mg, 4 con Aliskiren 150 mg, 4 con Aliskiren 300 mg, e 2 con Valsartan 80 mg.
Lo studio non fornisce indicazione riguardo a possibili bruschi aumenti pressori tra i pazienti.

I pazienti, che hanno una maggiore probabilit? di andare incontro ad un aumento della secrezione di renina, e che pertanto non dovrebbero assumere Alisliren sono i pazienti con ipertensione renovascolare, quelli con ipertensione avanzata o maligna.

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Una revisione di studi clinici, che ha coinvolto pi? di 5000 pazienti, e che ha valutato Aliskiren ( Rasilez / Tekturna ) nel trattamento dell?ipertensione, ha evidenziato che Aliskiren non ? pi? efficace di altri farmaci antipertensivi, come gli Ace inibitori, i bloccanti il recettore dell?angiotensina ( detti anche sartani ), o i diuretici.

Sebbene Aliskiren abbassi la pressione sanguina in misura maggiore quando ? associato ad un Ace inibitore, un sartano o a un diuretico, la pressione sanguigna non ? risultata mai controllata in pi? del 50% dei pazienti.

La limitata efficacia di Aliskiren sia in monoterapia che in combinazione, pu? essere ascritta all?inattesa, forte stimolazione della secrezione della renina da parte dei reni.

La concentrazione plasmatica della renina aumenta di 2 o pi? volte quando Aliskiren ? associato ad un Ace inibitore o ad un antagonista del recettore dell?angiotensina.

Con l?impiego di Aliskiren ? stato osservato un aumento reattivo della renina, che ? risultato pi? marcato quando sono stati somministrati i pi? alti dosaggi del farmaco, o quando ad Aliskiren ? stato aggiunto un altro farmaco del sistema anti-renina o un diuretico.
L?aumento della renina, prodotto dall?associazione Aliskiren ed Idroclorotiazide, ? risultato maggiore della somma delle singole risposte.

La secrezione reattiva di renina da parte di Aliskiren potrebbe rappresentare un problema per i pazienti con sistemi renina-iperattivi, come i pazienti affetti da ipertensione renovascolare, ipertensione avanzata o ipertensione maligna.
In questi pazienti, la somministrazione di Aliskiren potrebbe comportare un aumento della pressione arteriosa.

I pazienti con ipertensione lieve-moderata e con sistemi renina-iperattivi, dovrebbero essere sottoposti ad attento esame in modo da escludere un aumento pressorio al momento dell?assunzione di Aliskiren.

Il ruolo di Aliskiren nella terapia antipertensiva non ? ben definito. Poich? Aliskiren pu? causare aumenti della pressione sanguigna in alcuni pazienti, il farmaco dovrebbe essere impiegato solo nei pazienti con ipertensione mediata dalla renina, che presentano eventi avversi con gli Ace inibitori, i sartani o i beta-bloccanti, o che non rispondono alla terapia con questi farmaci.

L?associazione di Aliskiren con i beta-bloccanti sembra essere razionale; l?inibitore della renina stimola il rene a secernere renina, mentre il beta-bloccante riduce l?aumento reattivo di renina.

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L?FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato Tekturna ( Aliskiren ) per il trattamento dell?ipertensione.

L?ipertensione interessa circa il 25% della popolazione statunitense e rappresenta un fattore di rischio per l?ictus, l?infarto miocardico, l?insufficienza renale e l?insufficienza cardiaca.

Tekturna ? il primo inibitore della renina ad essere stato approvato dell?FDA.

L?efficacia di Tekturna nell?abbassare la pressione sanguigna ? stata valutata in 6 studi clinici della durata di 8 settimane che hanno coinvolto pi? di 2000 pazienti con ipertensione moderata.
L?effetto sulla pressione ? stato mantenuto per 1 anno.

I pazienti afro-americani trattati con Tekturna hanno presentato minori riduzioni della pressione sanguigna rispetto ai caucasici e agli asiatici. Questo effetto ? comune a tutti i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.

Quando Tekturna ? stato impiegato in associazione al diuretico Idroclorotiazide si ? osservata un?ulteriore riduzione della pressione sanguigna.

La sicurezza di Tekturna ? stata valutata su 6.460 pazienti, tra cui 1.740 trattati per pi? di 6 mesi e 1.250 per pi? di 1 anno.
Gli effetti indesiderati sono stati generalmente lievi e di breve durata.
La pi? comune reazione avversa osservata con il trattamento con Tekturna ? stata la diarrea.
L?incidenza di diarrea ? stata del 2% tra i pazienti che hanno assunto il pi? alto dei due dosaggi approvati, contro l?1% circa del placebo.

Rari sono stati i casi di reazioni allergiche nei confronti di Aliskirenm come gonfiore della faccia, delle labbra e della lingua, e difficolt? respiratorie.

Aliskiren, come altri farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, non dovrebbe essere impiegato durante la gravidanza, perch? pu? causare danni al feto ed anche la sua morte.

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Uno studio, coordinato da Ricercatori dello Stanford Prevention Research Center, negli Stati Uniti, ha mostrato che l?aglio non abbassa il colesterolo LDL, contrariamente a quanto ritenuto.

I Ricercatori hanno valutato l?aglio grezzo e due supplementi a base di aglio negli adulti con livelli moderatamente elevati di colesterolo LDL.

Non ? stato osservato nessuna riduzione del colesterolo LDL.

Precedenti studi sull?efficacia dell?aglio avevano dato risultati contradditori.

L?aglio contiene il composto chimico alliina, che, dopo triturazione, si trasforma in allicina, una sostanza dotata di propriet? antibiotiche ed antifungine, in grado di dissolvere il colesterolo in studi clinici in vitro.
L?allicina ? instabile e si degrada con la cottura.

Hanno preso parte allo studio 192 adulti con livelli di colesterolo LDL moderatamente aumentati ( da 130 a 190 mg/dl ).

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a 1 di 4 gruppi: un gruppo ha assunto aglio grezzo, un altro un supplemento contenente aglio in polvere, un terzo un supplemento di estratto di aglio invecchiato ed un quarto gruppo placebo.

Lo studio non ha mostrato nessun effetto statisticamente significativo delle 3 forme di aglio sul colesterolo LDL negli adulti con moderata ipercolesterolemia.

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Ricercatori del Sunderby Hospital in Svezia hanno valutato l?efficacia della Sibutramina ( Meridia / Reductil ) in associazione a cambiamenti di breve durata dello stile di vita, per la riduzione del peso corporeo delle donne obese con sindrome dell?ovaio policistico.

Hanno preso parte alla studio 34 pazienti con policistosi ovarica confermata.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Sibutramina 15 mg/die, una volta al giorno, oppure placebo.

L?endpoint primario era rappresentato dalla perdita di peso. Gli endpoint secondari comprendevano l?efficacia della Sibutramina nel trattamento del pattern mestruale e dei fattori di rischio cardiovascolare.

Dopo sei mesi di trattamento con Sibutramina, le pazienti avevano perso in media 7.8 kg, rispetto alla perdita di 2.8 kg del gruppo placebo.

La Sibutramina ha prodotto una significativa riduzione della apolipoproteina B ( apo B ), del rapporto apolipoproteina B / apolipoproteina A ( apo B/apo A ), dei trigliceridi e dei livelli di cistatina C.

Dallo studio ? emerso che la Sibutramina in combinazione con interventi sullo stile di vita, produce una significativa riduzione di peso nelle pazienti obese con policistosi ovarica.
Oltre alla perdita di peso, la Sibutramina appare produrre effetti benefici sui fattori di rischio cardiometabolici e cardiovascolari.

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Ricercatori dell?Universit? di Siena hanno valutato nel lungo periodo il trattamento a base di Danazolo ( Danatrol ) dell?endometriosi profonda infiltrante.

L?endometriosi profonda infiltrante ? una condizione critica, caratterizzata da sindromi dolorose, e da un?alta percentuale di recidiva dopo trattamento chirurgico.

Lo studio prospettico non-randomizzato ha coinvolto 21 donne che sono state trattate con un basso dosaggio di Danazolo ( 200 mg/die ) ad uso vaginale per 12 mesi.

Le pazienti, dopo essere state sottoposte ad intervento chirurgico laparoscopico, avevano lamentato dispareunia, dismenorrea e dolore pelvico ( 5 casi anche defecazione dolorosa ).

Prima e ad intervalli di 3 mesi durante il trattamento ? stata utilizzata la scala VAS ( Visual Analogue Scale ) per il dolore.
Inoltre ? stata eseguita ultrasonografia transvaginale e transrettale, prima e dopo 6 e 12 mesi di trattamento.

E? stata osservata una riduzione significativa dell?incidenza di dismenorrea, dispareunia, e dolore pelvico entro 3 mesi, con scomparsa dei sintomi dopo 6 mesi di trattamento.

E? stato anche riscontrato un sollievo nella defecazione dolorosa.

L?ultrasonografia ha mostrato una riduzione della nodularit? del setto rettovaginale entro 6 mesi.

Il trattamento medico non ha influenzato i parametri metabolici o trombofilici. Sono stati riportati pochi effetti indesiderati a livello vaginale.

I dati dello studio hanno indicato che il Danazolo per uso vaginale ? in grado di ridurre la sintomatologia dolorosa nelle donne con endometriosi profonda infiltrante, ricorrente. Per la mancanza di significativi eventi avversi, gli Autori propongono il trattamento con Danazolo in alternativa al trattamento chirurgico ripetuto.

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Esistono ancora dubbi riguardo all’efficacia della supplementazione a base di Calcio e di vitamina D nella prevenzione delle fratture dell’anca e di altre fratture nelle donne sane in postmenopausa.

Sono state reclutate 36.282 donne in postmenopausa, di et? compresa tra 50 e 79 anni, che erano gi? arruolate nello studio clinico Women’s Health Initiative ( WHI ).
Le partecipanti sono state assegnate in modo casuale a ricevere 1000 mg di Calcio elementare, sotto forma di Calcio carbonato, e 400 UI di vitamina D3 al giorno oppure placebo.

Il periodo osservazionale ? stato di 7 anni.

La densit? ossea dell’anca ? risultata dell?1,06% pi? elevata nel gruppo trattato con Calcio pi? vitamina D, rispetto al gruppo placebo ( p<0,01 ). L’analisi intention-to-treat ha indicato che le partecipanti trattate con Calcio e vitamina D presentavano un rapporto di rischio ( hazard ratio, HR ) di 0,88 per la frattura dell’anca, di 0,90 per la frattura clinica della colonna vertebrale, e di 0,96 per tutte le fratture. Il rischio di calcolosi renale ? aumentato con la somministrazione di Calcio e di vitamina D ( HR:1,17 ). In conclusione: il Calcio associato alla vitamina D ha prodotto un miglioramento modesto ma significativo nella densit? ossea dell’anca, non ha ridotto significativamente la frattura dell’anca ed ha aumentato il rischio di calcolosi renale, nelle donne sane in postmenopausa.

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La preeclampsia rappresenta une delle principali cause di mortalit? durante la gravidanza ed il parto.
I farmaci antiaggreganti piastrinici, specialmente l?Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) a basso dosaggio, potrebbero prevenire o ritardare la preeclampsia e migliorare l?outcome.

I Ricercatori del PARIS Collaborative Group hanno valutato l?impiego dei farmaci antiaggreganti piastrinici per la prevenzione primaria della preeclampsia.

E? stata compiuta una meta-analisi che ha riguardato 32.217 donne ed i loro 32.819 bambini, reclutati da 31 studi randomizzati di prevenzione primaria della preeclampsia.

Per le donne che sono state trattate con i farmaci antiaggreganti piastrinici, il rischio relativo di sviluppare preeclampsia ? stato pari a 0.90 e di avere una gravidanza con un outcome (risultato) avverso grave ? stato pari a 0.90.

I farmaci antiaggreganti non hanno presentato nessun significativo effetto sul rischio di morte del feto o del neonato, di partorire un neonato di piccole dimensioni per l?et? gestazionale, oppure di sanguinamento per la madre e per il figlio.

I Ricercatori non hanno individuato nessun particolare sottogruppo di donne, con una maggiore o minore probabilit? di beneficiare del trattamento con i farmaci antiaggreganti piastrinici.

I farmaci antiaggreganti piastrinici durante la gravidanza erano associati a moderate, seppur consistenti, riduzioni del rischio relativo di preeclampsia, di nascita prima della gestazione di 34 settimane, e di avere una gravidanza ad esito avverso grave.

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La notizia. Sono in corso di pubblicazione su Gut le linee-guida aggiornate dall?European Helicobacter Study Group (EHSG) per il trattamento delle infezioni da Helicobacter pylori. Le linee-guida, presentate nel corso del Maastricht III Meeting, sottolineano l?importanza dell?eradicazione di questa infezione nel quadro delle strategie di prevenzione dei tumori gastrici.
Le raccomandazioni. L?eradicazione dell?Helicobater pylori ? raccomandata nei pazienti:
a) con patologie gastro-duodenali quali ulcera peptica e linfoma MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)
b) con gastrite atrofica
c) con rapporti parentali di primo grado con pazienti malati di tumore gastrico
d) con anemia o sideropenia dalle cause non chiarite
e) con porpora trombocitopenica idiopatica cronica.
Il dolore addominale ricorrente nei bambini ? indicazione per il test dell?Helicobacter pylori: la terapia di eradicazione ? consigliata se altre cause scatenanti sono escluse. L?eradicazione dell?infezione da Helicobacter pylori non causa n? aggrava la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), e pu? prevenire l?ulcera nei pazienti in terapia con FANS. Nei pazienti in trattamento continuativo con FANS invece l?eradicazione ? meno efficace del trattamento con farmaci inibitori di pompa protonica.
Ai medici di base si raccomanda una strategia di approccio ?Test and Treat?, utilizzando un test non invasivo e test sierologici per diagnosi pi? accurate. La triplice terapia mediante amoxicillina e claritromicina o metronidazolo associati ad un inibitore di pompa protonica resta la terapia di riferimento, come pure la quadruplice terapia a base di bismuto.

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