Category Archives: Informazioni mediche

I bifosfonati per via endovenosa sono ampiamente impiegati nel trattamento dell?ipercalcemia e nella riduzione della morbidit? scheletro-correlata tra i pazienti colpiti da tumori.

Tuttavia, l?impiego dei bifosfonati per via endovenosa pu? essere associato a gravi complicanze che si presentano in genere con un?incidenza inferiore al 2% e comprendono: reazione infiammatoria sistemica, infiammazione oculare, insufficienza renale, sindrome nefrotica, alterazioni elettrolitiche ed osteonecrosi maxillo-mandibolare.

La reazione infiammatoria sistemica acuta ? spesso auto-limitante con riduzione di intensit? con il proseguire della terapia.

Nei pazienti che sviluppano sintomi oculari, una pronta valutazione oftalmologica ? basilare per determinare la sicurezza della successiva terapia con bifosfonati.

I pazienti che ricevono per lungo tempo il Pamidronato dovrebbero essere valutati ad intervalli di tempo in modo da individuare i primi segni della sindrome nefritica, poich? l?interruzione del trattamento ? associata ad un completo recupero.

Per ridurre il rischio di gravi alterazioni elettrolitiche, soprattutto l?ipocalcemia, ? necessario correggere eventuali squilibri elettrolitici prima del trattamento, ed eventualmente assumere supplementi a base di vitamina D e calcio.

Per ridurre il rischio di osteonecrosi maxillo-mandibolare ? opportuno compiere una valutazione dentale prima del trattamento ed evitare successivamente procedure dentali invasive. ( Xagena_2006 )

Tanvetyanon T, Stiff, Ann Oncol 2006; 17: 897-907

La Gatifloxacina ( Tequin ) ? comunemente impiegata nel trattamento delle infezioni respiratorie tra cui la polmonite acquisita in comunit?, esacerbazioni acute di bronchite cronica, sinusite ed infezioni del tratto urinario.

Health Canada aveva gi? informato di aver ricevuto segnalazioni di casi di ipoglicemia ed iperglicemia, clinicamente significativi, nei pazienti, soprattutto diabetici, che avevano assunto il farmaco.

Uno studio caso-controllo ha confermato gli effetti disglicemici della Gatifloxacina nei pazienti con o senza diabete.

La Gatifloxacina ? un fluorochinolone ad ampio spettro di terza generazione attivo nei confronti dei microrganismi aerobi gram-negativi e gram-positivi, anaerobi ed atipici.
Il farmaco subisce solo una minima biotrasformazione ed ? escreto per via renale.

Park-Wyllie e colleghi ( N Engl J Med 2006 ) hanno esaminato i pazienti dell?Ontario ( Canada ) di et? superiore ai 65 anni, che erano stati visitati in ospedale per ipoglicemia o iperglicemia, ed ai quali era stato prescritto un fluorochinolone per os, una cefalosporina di seconda generazione o un macrolide, durante il mese precedente.

I pazienti che hanno sperimentato iperglicemia avevano una maggiore probabilit? ( 4 volte ) di essere stati trattati con Gatifloxacina piuttosto che con un macrolide.
Dei 788 pazienti trattati per ipoglicemia, 366 sono stati ricoverati in ospedale.
Di questi, 30 pazienti ( 8.1% ) sono morti in ospedale.
Il tempo mediano dall?inizio dell?assunzione di Gatifloxacina alla presentazione in ospedale ? stato di 6 giorni.

I pazienti che hanno sperimentato iperglicemia avevano una probabilit? 17 volte maggiore di essere stati trattati con Gatifloxacina piuttosto che con un macrolide.

Dei 470 pazienti con iperglicemia, 237 sono stati ricoverati e 39 ( 16.5% ) di questi sono morti in ospedale.
Il tempo mediano intercorso tra l?inizio della terapia con Gatifloxacina e l?arrivo in ospedale ? stato di 5 giorni.

Anche la Levofloxacina ( Levaquin; in Italia, Tavanic ) ? risultata associata ad un modesto aumento del rischio di ipoglicemia, ma non di iperglicemia.

La frequenza di disglicemia che si ? presentata entro 30 giorni dopo la prescrizione dell?antibiotico ? stata trovata pi? alta con la Gatifloxacina ( 1.1% ), seguita dalla Ciprofloxacina ( 0.3% ), Levofloxacina ( 0.3% ), Moxifloxacina e cefalosporine di seconda generazione ( entrambe 0.2% ) e, per ultimi, i macrolidi ( 0.1% ).

Tuttavia, l?incidenza di alterazioni glicemiche, con molta probabilit?, ? sottostimata.

Nonostante che i meccanismi alla base di questi effetti opposti, ipoglicemia ed iperglicemia, non siano stati chiariti, ? probabile che la Gatifloxacina provochi ipoglicemia promuovendo il rilascio di insulina e l?iperglicemia per formazione di vacuoli cellulari ( cellule beta pancreatiche ) con conseguente riduzione dei livelli di insulina.

Pertanto, ai pazienti diabetici non dovrebbe essere prescritto l?antibiotico Gatifloxacina, e la Levofloxacina dovrebbe essere impiegata con cautela. ( Xagena_2006 )

Fonte: Canadian Medical Association Journal, 2006

L?accumulo di tessuto adiposo intra-addominale aumenta il rischio di diabete di tipo 2 e di malattia cardiovascolare, indipendentemente dall?adiposit? globale.

I programmi di cambiamento degli stili di vita hanno mostrato che la perdita di peso anche moderata produce benefici sul rischio cardiovascolare, quando comporta una riduzione del grasso intra-addominale.
Tuttavia, questi programmi, per aver successo, richiedono il supporto di un gruppo multidisciplinare di esperti.

Recentemente ? stato scoperto il sistema dei recettori dei cannabinoidi di tipo 1 ( CB1 ) ed il sistema degli endocannabinoidi, ed il loro impatto sulla regolazione del metabolismo energetico.

Studi clinici hanno mostrato che il Rimonabant ( Acomplia ), il capostipite dei bloccanti CB1, potrebbe essere utile nel management dei fattori di rischio per la malattia cardiovascolare nei pazienti con obesit? addominale, ad alto rischio.

Despres JP, J Endocrinol Invest 2006; 29 ( 3 Suppl ): 77-81

La neuropatia periferica degli arti inferiori si manifesta frequentemente in soggetti adulti con sintomi aspecifici come un senso di bruciore non sempre accompagnato a parestesie. In molti pazienti la sintomatologia ? lentamente progressiva, prevalentemente sensitiva o sensitivo-motoria e all’esame elettrofisiologico ? documentabile un interessamento assonale periferico. Solo nel 7-30% dei casi ? possibile individuare la causa e la neuropatia viene classificata alltrimenti come Polineuropatia Assonale Idiopatica Cronica (PAIC).

Nei soggetti con esami strumentali normali ? ancor pi? arduo formulare una diagnosi eziologica che riconosce tra le sue cause pi? comuni il diabete mellito (DM) oltre che malattie ereditarie, esposizione a tossine e l’amiloidosi primaria. Nei casi di PAIC le alterazioni del metabolismo glicemico non diagnosticate hanno una frequenza molto pi? elevata rispetto alla popolazione normale in cui si attesta su un valore del 33% (stime del Center for Disease Control and Prevention (CDC) ) utilizzando i criteri dell’American Diabetes Association (ADA) per la diagnosi di DM e di prediabete (IFG)

In un recente lavoro apparso sugli Archives of Neurology un gruppo di ricercatori dell’Arizona ha definito la prevalenza di alterazioni del metabolismo glicemico in 100 pazienti con PAIC identificati, attraverso uno studio retrospettivo di 24 mesi, dal gennaio 2003 al gennaio 2005. I soggetti sono stati sottoposti ad una completa valutazione neurologica strumentale associata alla determinazione di glicemia a digiuno e categorizzati secondo i criteri consigliati dalle linee guida ADA (American Diabetes Association 2003) compreso un test da carico di glucosio (OGTT) per la determinazione del tipo di alterazione metabolica.

PAIC – frequenza di alterazioni metaboliche identificate con glicemia e test da carico sec. criteri ADA in 100 casi
.	Glicemia a digiuno	Test da carico	p	IC 95%
Metabolismo glicemico normale	61	38	0.001	10-35
Metabolismo glicemico alterato	39	62	0	0
IFG	36	38	0	0
DM	3	24	0	0
tratto da Hoffman-Snyder, C. et al. Arch Neurol 2006;63.

I risultati hanno mostrato una prevalenza di alterazioni del metabolismo glicemico a digiuno nel 62% dei pazienti con PAIC, valore doppio rispetto a quello della popolazione generale corrispondente per l’et?. Applicando i parametri proposti dalle linee guida ADA, la determinazione della glicemia ha permesso l’identificazione di 39 soggetti con alterato metabolismo glicemico a digiuno, dei quali 36 con IFG e 3 con DM, mentre l’OGTT ha individuato alterazioni metaboliche nel 62% dei soggetti, ponendosi come test ad elevata detection rate rispetto alla sola glicemia (p.001). Inoltre la stratificazione dei pazienti secondo i tre tipi di neuropatia (sensitiva, sensitivo-motoria e neuropatia delle piccole fibre) non ha evidenziato percentuali di anomalie metaboliche significativamente differenti tra gruppi.

In conclusione lo studio conferma che le alterazioni del metabolismo glicemico rappresentano un fattore di rischio estremamente importante per la PAIC e in questo contesto l’elevata capacit? diagnostica dell’OGTT offre al clinico uno strumento accurato e semplice per l’inquadramento dei pazienti affetti da una polineuropatia cronica degli arti inferiori ad eziologia sconosciuta. Comunque saranno necessari nuovi studi per meglio definire i nessi di causalit? tra alterazioni dei nervi periferici e alterato metabolismo glicemico.

L’evidenza che i soggetti affetti da Artrite Reumatoide (AR) siano pi? esposti a morte cardiovascolare precoce, indipendentemente dai rischi specifici, ripropone l’attenzione sull’infiammazione quale causa aggiuntiva nel processo di aterogenesi in questi pazienti. E’ noto che nell’AR una terapia efficace richiede una diagnosi precoce e un altrettanto precoce trattamento con farmaci che modificano l’evoluzione della malattia ( DMARDs ). Questo permette di ottenere effetti significativi che incidono, a lungo termine, su morbilit? e mortalit?. L’impiego di criteri clinici da parte del MMG potrebbe facilitare il sospetto di AR e il tempestivo invio allo specialista reumatologo per la conferma diagnostica e l’inizio del trattamento che permette esiti favorevoli a lungo termine in una malattia in cui, fin dal suo esordio, ? presente un aumentato rischio aterosclerotico.
AR e aterosclerosi
In uno studio caso-controllo pubblicato sugli Annals of Internal Medicine gli autori forniscono interessanti indicazioni e nuove evidenze sui rischi cardiovascolari indotti dall’attivit? infiammatoria, anche in fase iniziale di malattia. L’analisi di 98 pazienti consecutivi e 98 controlli con un’et? media di 48 anni, valutati per il rischio cardiovascolare e con ecografia carotidea ha evidenziato, nonostante un favorevole profilo di rischio, che le placche aterosclerotiche carotidee erano presenti nel 44% dei soggetti affetti da AR rispetto al 15% dei controlli (p< 0,001). La correlazione tra AR e placca carotidea persisteva anche dopo aver considerato et?, livelli di colesterolo, fumo e presenza di ipertensione. Il valore di prevalenza predetto nel gruppo AR era 38,5% (IC 95%: 25,4 ? 53,5) e nei controlli 7,4% (IC 95%: 3,4 ? 15,2). I fattori indipendenti predittivi di placca erano l'et? (p<0.001), il fumo (p<0.014) e l'AR, considerando l'uso di inibitori del TNF (tumor necrosis factor) come un possibile marker di gravit? della malattia. Lo studio infine non ha dimostrato correlazione tra mediatori dell'infiammazione e placca, ma gli indici di flogosi sono stati valutati un'unica volta.
Questo dato e l’impianto stesso dello studio (cross-sectional) rappresentano i suoi limiti pi? evidenti. Pertanto gli autori possono affermare che la placca aterosclerotica a livello carotideo ? pi? frequente nei soggetti con AR rispetto ai controlli, ma non possono dimostrare che l’AR accelera il processo aterosclerotico. Al momento questo meccanismo rimane sconosciuto e potr? essere l’obiettivo di futuri trial clinici orientati a chiarire la relazione tra flogosi e aterosclerosi.
AR e criteri diagnostici
In un contesto di malattia precocemente evolutiva ad interessamento sistemico la diagnosi precoce di AR ? ancor di pi? cruciale per un’efficace gestione condivisa tra MMG e Reumatologo. A questo proposito lo studio di revisione di P Emery dell’Universit? di Leeds ha proposto dei criteri clinici per facilitare il MMG nell’invio allo specialista reumatologo dei nuovi casi di AR in stadio di attivit? infiammatoria iniziale. I criteri sono stati derivati da un’analisi delle conoscenze mediche in materia di tempestivit? di diagnosi, sintomi, trattamento e fattori prognostici della AR. Dall’analisi di revisione sono emerse forti evidenze a supporto dell’osservazione che il danno strutturale si instaura in fase precoce di malattia attiva. Su questa base ? corretto il rapido invio al reumatologo ogni qualvolta c’? un sospetto di AR. Questo sospetto ? motivato dai seguenti criteri:
? Tumefazione di 3 o pi? articolazioni
? Coinvolgimento delle articolazioni meta-tarsofalangee/meta-carpofalangee
? Rigidit? mattutina ≥ 30 minuti
Quindi l’osservazione attenta del paziente con AR pu? migliorare la diagnosi, permette di identificare i soggetti a maggior rischio di evolutivit? e spingere il MMG ad iniziare terapie specifiche orientate al miglioramento della prognosi di una malattia in cui l’infiammazione potrebbe essere coinvolta nel determinare un maggior rischio aggiuntivo cardiovascolare.