Category Archives: Informazioni mediche

Anche se vi sono dati che dimostrerebbero un link fra patologie cardiovascolari ed aumentato rischio di fratture osteoporotiche (Alagiakrishnan K et al. Role of vascular factors in osteoporosis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58:362-366. McFarlane SI et al Osteoporosis and cardiovascular disease: brittle bones and boned arteries, is there a link? Endocrine 2004; 23:1-10), questa associazione non è stata studiata per ciò che riguarda l’infarto del miocardio. Per tale motivo alcuni cardiologi ed internisti della Mayo Clinic, in collaborazione con altri colleghi israeliani, hanno approntato uno studio retrospettivo per verificare se vi fosse questa associazione. Sono stati selezionati 6.642 pazienti residenti nella Olmsted County del Minnesota che dal 1979 al 2006 avevano avuto un IMA e quindi confrontati con un egual numero di soggetti controllo con l’obiettivo di verificare se vi era differenza nel numero e nella sede delle fratture osteoporotiche e/o nella mortalità. I tassi di incidenza di fratture sono rimasti stabili nei controlli ma sono aumentati notevolmente nel corso del tempo nei pazienti con IMA (Vedi Fig.). Dopo l’IMA vi è stato infatti un eccesso di rischio di fratture osteoporotiche (adjusted hazard ratio 1.32; intervallo di confidenza al 95% 1.12-1.56); al contrario, l’hazard ratio complessivo per morte non è stato dissimile rispetto ai controlli. I cambiamenti osservati nella prevalenza di base dei fattori di rischio cardiovascolare, le caratteristiche dell’IMA e le comorbidità non hanno pienamente spiegato l’aumentata tendenza nel tempo del rischio di queste fratture.
Queste le conclusioni degli AA: negli ultimi decenni, l’associazione tra IMA e fratture osteoporotiche è aumentata costantemente; la tendenza è coerente con lo spostamento degli esiti del post-infarto verso eventi non cardiovascolari, evidenziando la necessità di strategie globali di prevenzione per meglio combattere i cambiamenti epidemiologici degli outcomes del post-IMA.

Gerber Y et al. Association Between Myocardial Infarction and Fractures: An Emerging Phenomenon. Circulation 2011; 124: 297-303

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È noto che nei pazienti con embolia polmonare acuta (PE), il grado di disfunzione ventricolare destra rilevato all’ecocardiogramma determina in modo significativo il rischio di mortalità. Gli obiettivi di un recente studio italiano, segnalato fra gli alert di Evidence Updates del BMJ del 14 agosto, erano 
a) identificare un criterio sensibile e semplice per la oggettivazione della disfunzione ventricolare destra alla tomografia computerizzata multidetettore (MDCT), usando l’ecocardiografia come standard di riferimento e
b) valutare il valore predittivo del criterio individuato con la MDCT – nei confronti della mortalità o del peggioramento clinico dei pazienti con PE.
La disfunzione ventricolare destra (rapporto tra dimensioni del ventricolo dx/ventricolo sx) rilevabile con la MDCT (vedi Fig. acclusa) è stata valutata a livello centrale da un gruppo di radiologi ignari dei dati clinici ed ecocardiografici e confrontata con questi ultimi utilizzati come parametro di riferimento. Un rapporto > 0,9 ha dimostrato una sensibilità del 92% per definire la disfunzione del ventricolo destro [95% CI 88-96]. Complessivamente, sono stati inclusi nello studio 457 pazienti; di questi 303 avevano disfunzione ventricolare destra alla MDCT. La mortalità intraospedaliera o il peggioramento clinico si è verificato in 44 pazienti con disfunzione ventricolare MDCT rilevata e in 8 pazienti senza disfunzione ventricolare destra (14.5 vs 5.2%, p <0.004). Il valore predittivo negativo della disfunzione ventricolare destra per morte a causa di PE è stata del 100% (95% CI 98-100). La disfunzione ventricolare destra alla MDCT si è rivelata essere un predittore indipendente di morte ospedaliera o di peggioramento clinico in tutti i pazienti dello studio [HR 3.5, IC 95% 1.6-7.7, p = 0.002] e nei pazienti emodinamicamente stabili (HR 3.8, 95 CI 1.3-10.9%, p = 0.007).
Queste le conclusioni degli AA: nei pazienti con EP acuta, la MDCT potrebbe essere usata come una procedura unica per la diagnosi e la stratificazione del rischio; i pazienti senza disfunzione ventricolare destra alla MDCT hanno un basso rischio di esito avverso in ospedale.

Becattini C et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk stratification in a single test. Eur Heart J. 2011 Jul; 32(13):1657-63

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Interessante il contributo tutto italiano su una patologia rara ma che ogni medico internista può incontrare nella sua vita lavorativa. Dato per scontato che il trattamento di induzione della fibrosi retroperitoneale idiopatica (FRI) prevede la somministrazione di 1 mg/Kg di prednisone per almeno 1 mese, un recente studio – open-label, randomizzato e controllato – ha voluto verificare se una volta ottenuta la remissione, il mantenimento della medesima fosse più efficace continuando lo steroide pur con dosaggi decrescenti o sostituendolo con tamoxifene a posologia fissa di 0.5 mg/die per i successivi 8 mesi. L’obiettivo di fondo era quello di evitare un prolungato trattamento steroideo con tutte le conseguenze negative che ne potevano derivare. Dei 40 pazienti arruolati nel periodo 1° Ottobre 2000 – 30 Giugno 2006, di età compresa fra i 18 e gli 85 anni, 36 hanno raggiunto la remissione dopo il trattamento di induzione e sono stati posti in maniera casuale nei due bracci di trattamento con una sequenza di randomizzazione 1:1. Dopo i preventivati 8 mesi di terapia con dosi decrescenti di prednisone o con tamoxifene è stata verificata la percentuale di recidiva radiologica analizzata per intention to treat con l’esecuzione di TC ed RM refertata da due radiologi che non conoscevano a quale gruppo di trattamento appartenesse il paziente. Successivamente i pazienti sono stati seguiti per altri 18 mesi. Al termine degli 8 mesi la recidiva si è avuta in un solo un paziente (6%) del gruppo prednisone vs i sette pazienti (39%) del gruppo tamoxifene (differenza -33% [95% CI -58 -8, p = 0.0408]. Anche nell’ulteriore periodo di di follow up si è mantenuta la superiorità di efficacia del prednisone: la probabilità stimata di ricaduta cumulativa a 26 mesi è stata del 17% con prednisone e 50% con tamoxifene (differenza -33% [-62 -3, p = 0.0372). Ovviamente gli effetti collaterali quali l’aspetto cushingoide di grado 2 e la comparsa o il peggioramento dell’ipercolesterolemia sono stati più comuni nel gruppo trattato con prednisone rispetto al gruppo trattato con tamoxifene (p = 0.0116 e p = 0.0408, rispettivamente). Gli AA concludono pertanto che nella FRI il prednisone deve considerarsi il trattamento di prima scelta tanto nella fase iniziale quanto in quella di mantenimento, essendo più efficace del tamoxifene nell’evitare le recidive.

Vaglio A et al. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an open-label randomised controlled trial. The Lancet, Volume 378, Issue 9788, Pages 338 – 346, 23 July 2011

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Tra i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco), la velocità di modificazione del Fev1 (volume espiratorio forzato in 1 secondo) – fattore chiave nello sviluppo della patologia – è molto variabile, con picchi di declino nei fumatori correnti, nei pazienti con enfisema e in quelli con reversibilità al broncodilatatore. È la conclusione tratta nello studio multicentrico Eclipse, coordinato da Jørgen Vestbo dell’università di Copenhagen. Nel trial sono stati coinvolti 2.163 pazienti, il cui Fev1 è stato analizzato dopo somministrazione di un broncodilatatore lungo un periodo di 3 anni. La velocità media di modificazione del Fev1 è corrisposta a un declino di 33 ml all’anno, con variazioni significative tra i pazienti studiati: la deviazione standard interindividuale si è infatti attestata su 59 ml all’anno. Durante i 3 anni di studio, il 38% dei soggetti ha fatto registrare un declino del Fev1 di oltre 40 ml all’anno, il 31% un declino compreso tra 21 e 40 ml all’anno, il 23% una modificazione di Fev1 variabile tra una riduzione di 20 ml e un aumento di 20 ml all’anno, e l’8% una crescita del parametro respiratorio di oltre 20 ml all’anno. La velocità media di declino del Fev1 è stata maggiore di 21 ml all’anno nei fumatori attuali rispetto ai non fumatori correnti, di 13 ml all’anno nei pazienti con enfisema rispetto a quelli senza, e di 17 ml all’anno nei pazienti con reversibilità al broncodilatatore rispetto a quelli senza.

N Engl J Med, 2011 Sep 26. [Epub ahead of print]

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