Category Archives: Informazioni mediche

Un piccolo trial, condotto su 13 pazienti con artrite reumatoide (Ar) in fase molto precoce ma con elementi indicativi di prognosi scarsa, ha dimostrato per la prima volta che si può ottenere la remissione duratura della patologia mediante un trattamento con Dmards sintetici, da sospendere quando sono raggiunti gli indicatori di guarigione. Lo studio, realizzato da Junko Kita dell’università di Nagasaki (Giappone) e collaboratori, ha incluso soggetti la cui malattia era considerata potenzialmente molto erosiva. Dopo aver verificato la presenza di autoanticorpi e, mediante Rm, quella di edema osseo, si è avviata una terapia mirata mediante Dmards, somministrati per 12 mesi. Nei casi in cui un paziente avesse conseguito la remissione della patologia – in base allo Sdai (simplified disease activity index) e a una riduzione del punteggio Rm di edema osseo fino al 33% rispetto al valore basale – il trattamento veniva interrotto e si osservava la condizione clinica per altri 12 mesi. I Dmards sono stati sospesi in 5 pazienti, di cui 1 perso al follow-up a causa di una lesione che ha reso necessario un intervento di chirurgia ortopedica. Dei restanti 4 soggetti, 3 hanno mostrato una costante remissione dello Sdai nei successivi 12 mesi Dmards-free, senza alcuna evidenza di progressione radiografica.

Mod Rheumatol, 2011 Sep 30. [Epub ahead of print]

 509 total views

Il passaggio dalla somministrazione settimanale di bisfosfonati a quella mensile di ibandronato viene accolto molto favorevolmente dalle pazienti in postmenopausa, che lo considerano un metodo di trattamento più comodo. Lo evidenziano i giudizi espressi al questionario Opsat-Q (Osteoporosis patient satisfaction questionnaire) da 385 donne con osteoporosi trattate per almeno 6 mesi con un bisfosfonato orale settimanale prima di passare a ibandronato orale mensile, incluse in uno studio multicentrico, prospettico e in aperto coordinato da Tonko Vlak, dell’Ospedale universitario di Spalato (Croazia). Le partecipanti dovevano compilare l’Opsat-Q alla visita iniziale, prima dello switch terapeutico, e 6 mesi dopo il cambio di trattamento. Si è così verificato che, al termine del semestre con ibandronato una volta al mese, i punteggi in tutti e 4 gli ambiti considerati dal questionario (convenienza, comodità in relazione alle attività quotidiane, soddisfazione generale, mancanza di effetti collaterali) erano più alti nella seconda compilazione, così come era superiore il Composite satisfaction score. All’epoca dello studio, fanno notare gli autori della ricerca, non era noto che l’effetto antifratturativo dell’ibandronato a livello dell’anca fosse inferiore a quello di altri bisfosfonati.

Clin Rheumatol, 2011 Sep 29. [Epub ahead of print]

 471 total views

Nelle donne la comparsa di artrite reumatoide può essere predetta da un ingresso precoce in menopausa. Questa evidenza proviene da uno studio condotto da un’équipe di reumatologi dell’Ospedale universitario della Scania, a Malmö (Svezia), guidata da Mitra Pikwer. Verrebbe così dimostrato l’influsso delle modificazioni ormonali in età fertile sullo sviluppo della malattia autoimmune nel periodo postmenopausale. La ricerca si è basata sui dati relativi a 30.447 individui (di cui 18.326 donne) coinvolti, tra il 1991 e il 1996, in un’indagine di carattere sanitario nella comunità. Mediante la compilazione autonoma di un questionario venivano ottenute informazioni relative alle variazioni ormonali femminili e ai fattori correlati allo stress. Le cartelle cliniche relative a persone con diagnosi di artrite reumatoide sono state sottoposte a verifica e soltanto le pazienti che soddisfacevano i criteri dell’American college of rheumatology del 1987 sono state inserite in uno studio caso-controllo (1 paziente correlato a 4 soggetti sani). L’entrata in menopausa a un’età pari o inferiore ai 45 anni è risultata associata al successivo sviluppo di artrite reumatoide, con un odds ratio pari a 2,42. Tale valore è rimasto significativo (1,92) anche dopo l’apporto di correzioni per abitudine al fumo, livello d’istruzione e durata dell’allattamento al seno.

Ann Rheum Dis, 2011 Oct 4. [Epub ahead of print]

 533 total views

Si calcola che negli Stati Uniti, in Giappone e in Finlandia dal 55% al 75% dei pazienti ipertesi abbia un apparecchio per la misurazione domiciliare della pressione ed ormai molti studi epidemiologici hanno dimostrato che la rilevazione domiciliare della pressione (HBPM) predice meglio della rilevazione nell’ambulatorio del medico la prognosi cardiovascolare. Inoltre è meno costosa e di più facile utilizzo della rilevazione delle 24 ore (ABPM), anche se la superiorità di quest’ultima per certe condizioni è fuori discussione. Informazioni importanti possono venire dall’HBPM anche per la variabilità pressoria che, insieme alla variabilità della frequenza cardiaca (HR), è un indice di prognosi cardiovascolare. A questo proposito, uno studio finlandese ha sfruttato il notevole numero di dati forniti dalla HBPM per valutare la variabilità pressoria e dell’HR in rapporto ai disturbi del sonno. Classificando come “short sleepers” i soggetti che dormono meno di 6 h per notte, come “long sleepers” quelli che dormono più di 9 h e considerando quelli che dormono 7-8 h come riferimento, si è visto che:

1. 1. la variabilità della PA e della FC (intesa come deviazione standard dei valori mattino-sera, day-by-day, mattino day-by-day e prima-seconda misurazione) è significativamente maggiore nei pazienti con insonnia persistente rispetto a quelli senza insonnia

   2. la variabilità mattino-sera, day-by-day, e del mattino day-by-day della pressione sistolica (PAS) è significativamente più alta nei long sleepers

   3. la PAS mattino day-by-day, la pressione diastolica (PAD) day-by-day e la PAD prima vs seconda misurazione sono più elevate negli short sleepers

   4. l’insonnia combinata con gli short sleepers aumenta ancora la variabilità.

Come si vede è un sistema a costo zero che può dare delle indicazioni aggiuntive sulla variabilità sia della PA che della HR che, ripetiamo, sono indicatori importanti della prognosi nei pazienti ipertesi. 

Johansson JK. Journal of Hypertension 2011, 29:1897-1905

 497 total views

La recidiva di pericardite è probabilmente la più comune e preoccupante complicanza della pericardite acuta. Si verifica dal 10 al 30% dei casi in pazienti che abbiano avuto un primo episodio di pericardite acuta. Dopo una prima recidiva il tasso di ricorrenza può raggiunge il 50%. Le linee guida europee del 2004 raccomandano la colchicina nel trattamento della pericardite ricorrente (classe I) e nella pericardite acuta (classe II a) sulla base di studi non randomizzati (gli studi COPE e CORE erano studi open label e su pazienti provenienti da un singolo centro).
Lo studio CORP, trial italiano recentemente pubblicato sugli Annals, ha valutato l’efficacia e la sicurezza di uso della colchicina aggiunta alla terapia convenzionale nella prevenzione secondaria della ricorrenza di pericardite in pazienti che abbiano già avuto una prima recidiva. Si tratta di un trial prospettico, randomizzato in doppio cieco verso placebo, che ha arruolato in quattro ospedali italiani 120 pazienti in cui l’episodio di recidiva di pericardite era documentato dalla presenza di dati clinici, laboratoristici e strumentali. I pazienti erano randomizzati a ricevere colchicina in aggiunta al trattamento convenzionale con aspirina 800-1000 mg (o 600 mg di ibuprofene) per os ogni 8 ore per 7-10 gg, con terapia a scalare per 3-4 settimane. La dose di colchicina era da 1.0 a 2.0 mg il primo giorno, seguiti da 0.5/1.0 mg/die per sei mesi. Nei pazienti con peso corporeo inferiore a 70 kg o con intolleranza alle dosi maggiori di colchicina, veniva somministrato il dosaggio inferiore (0.5 mg ogni 12 ore seguiti da 0.5 mg/die). I pazienti con intolleranza all’aspirina (allergia, ulcera peptica o rischio di sanguinamento GE) o con un inaccettabile rischio emorragico, assumevano prednisone da 0.2 a 0.5 m/kg per 4 settimane con successiva riduzione a scalare del dosaggio del farmaco. Tutti i pazienti hanno completato lo studio. A 18 mesi il tasso di recidiva era del 24% nel gruppo colchicina e del 55% nel gruppo placebo (riduzione del rischio assoluto 0.31 [95% CI, 0.13 to 0.46], riduzione del rischio relativo 0.56 [CI 0.27-0.73] con un NNT di 3. La colchicina inoltre ha ridotto la persistenza dei sintomi a 72 ore (riduzione del rischio assoluto 0.30 [CI 0.13-0.45] e riduzione del rischio relativo 0.56 [CI 0.27-0.74]) ed il numero medio delle recidive; ha inoltre aumentato il tasso di remissione alla prima settimana ed ha allungato l’intervallo di recidiva. Durante i 20 mesi di osservazione non si sono avuti casi di pericardite restrittiva. Non è noto il meccanismo specifico con cui la colchicina previene la pericardite; esso è probabilmente da collegare alle concentrazioni che il farmaco raggiunge nei leucociti e specie nei granulociti, che sono circa 16 volte superiori alle concentrazioni plasmatiche. Inoltre se la colchicina si è dimostrata efficace nella prevenzione della pericardite ricorrente è necessario chiarire se tale terapia abbia indicazione anche nella fase iniziale della pericardite acuta (a questo riguardo siamo in attesa dei dati dello studio ICAP). I criteri di esclusione dello studio CORP non consentono di estendere i risultati a pazienti con pericarditi infettive, come quelle virali. Un ultimo punto in sospeso riguarda la durata ottimale della terapia dal momento che alcuni autori, avendo descritto la comparsa di recidiva alla sospensione del farmaco, propongono una estensione della durata del trattamento fino a 12-24 mesi dopo l’ultima recidiva, personalizzandola per ciascun paziente (nei casi più gravi con lentissima riduzione dei dosaggi dei farmaci). 

Imazio M. Annals of Internal  Medicine 2011; 155: 409-414

 1,598 total views

Le maggiori Linee Guida, con qualche differenza, raccomandano l’uso dell’aspirina in prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari (CV) se sussiste un rischio a 10 anni > 10% o, secondo alcune, > 20%.
Numerose metanalisi non hanno però fornito dati definitivi e recentemente 3 metanalisi pubblicate da 3 gruppi, utilizzando gli stessi trials randomizzati vs placebo (9 trials), sono giunte a conclusioni non perfettamente sovrapponibili. Abbiamo provato a confrontare in una tabella questi lavori, tutti recentissimi e pubblicati su 3 riviste diverse.
Bertolucci e coll. (Am J Cardiol 2011; 107: 1796-1801) hanno riscontrato che l’aspirina diminuisce il rischio di eventi CV e di IM non fatale ma non è stata riscontrata significativa riduzione di stroke, mortalità CV, mortalità totale e malattia coronarica.
Berger e coll. (Am Heart J 2011; 162: 115-124.e2) sono giunti a conclusioni ancora più negative: raggruppando l’IM fatale e non fatale non hanno trovato significativa riduzione nel gruppo aspirina; l’aspirina in prevenzione primaria fornisce solo un modesto beneficio che però è controbilanciato dai suoi rischi (per ogni 1.000 soggetti trattati per un periodo di 5 anni l’aspirina previene 2.9 eventi cardiovascolari maggiori ma causa 2.9 sanguinamenti maggiori).
Raju e coll (The American Journal of Medicine 2011; 124: 621-629) sono invece lievemente più ottimisti: l’aspirina in prevenzione primaria previene gli eventi CV, l’IM non fatale, lo stroke ischemico ma a prezzo di un aumento significativo dello stroke emorragico e dei sanguinamenti maggiori (occorre sottolineare che sul rischio sanguinamenti tutti gli AA sono concordi).
La questione rimane aperta, anche perché un’altra metanalisi (Butalia et al. Cardiovascular Diabetology 2011; 10: 25) eseguita su pazienti diabetici non cardiopatici – utilizzando 7 dei trials presi in esame dagli altri studi – mostra una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori a fronte di un sostenibile rischio di sanguinamento; in termini assoluti, per ogni 10.000 pazienti diabetici trattati con aspirina, 109 eventi cardiovascolari maggiori possono essere evitati a fronte di 19 sanguinamenti maggiori (rimane naturalmente aperta la questione se considerare il diabete di per se stesso una condizione di malattia cardiovascolare).

 493 total views